抗菌薬だけでは届かない―Fournier壊疽はメスで救う

所見の整理

・背景：78歳と高齢で、3年前から慢性腎不全に対して血液透析を受けている。透析患者は細胞性・液性免疫がともに低下しており、重症感染症を起こしやすい（易感染宿主）。 ・全身状態：体温37.5℃、脈拍140/分、血圧86/56 mmHgと、頻脈と低血圧があり、ショックの状態にある。高齢者や透析患者では重症感染でも高熱にならないことがあり、体温が軽度上昇にとどまっていても重症度は低く見積もれない。 ・局所所見：右殿部から大腿にかけての発赤・腫脹、会陰部右側と陰嚢の潰瘍、そして悪臭のある膿の排出。悪臭は嫌気性菌の関与を強く示唆する。 ・血液検査：白血球16,900/μLと増加し、桿状核好中球が36％と著明に増えている（核の左方移動。骨髄から未熟な好中球が動員されている状態で、重症細菌感染を示す）。CRP 21 mg/dL、プロカルシトニン（PCT：細菌感染による全身性炎症で上昇するマーカー）23.4 ng/mLと著明高値であり、細菌感染による敗血症が考えられる。Hb 11.8 g/dLの貧血は腎性貧血、尿素窒素・クレアチニンの上昇は透析患者としての腎機能低下で説明できる。 ・画像：外陰部写真で会陰から陰嚢にかけての潰瘍・発赤・腫脹がみられ、腹部・骨盤部単純CTでは会陰部から殿部・大腿にかけての皮下軟部組織内にガス像と液体貯留（膿瘍）が認められる。

診断

会陰部・陰嚢を中心に急速に進行する壊死性軟部組織感染で、皮下ガスと敗血症性ショックを伴っていることから、Fournier（フルニエ）壊疽（会陰部の壊死性筋膜炎）と診断できる。

設問の考え方

壊死性筋膜炎は、壊死した組織や膿瘍に血流が届かないため、抗菌薬を全身投与しても病巣に十分な濃度で到達しない。そのため、抗菌薬と循環管理（敗血症性ショックへの輸液・必要に応じ昇圧薬）に加えて、一刻も早く外科的に病巣を切開・開放し、膿を排出させ、壊死組織を取り除く（デブリドマン）ことが救命の鍵となる。手術の遅れは死亡率の上昇に直結するため、診断がついた時点で緊急手術を行う。

Fournier壊疽とは

会陰部・外陰部・肛門周囲に生じる壊死性筋膜炎で、皮下組織と浅在筋膜に沿って急速に広がる。男性に多く、陰嚢・陰茎から鼠径部、腹壁、殿部、大腿へと拡大しうる。死亡率は治療を行っても20〜30％前後と報告され、高い。

危険因子

糖尿病（最も重要）、慢性腎不全・透析、肝硬変、アルコール依存、悪性腫瘍、免疫抑制薬の使用、高齢、肥満など。

感染の入り口

肛門周囲膿瘍・痔瘻などの直腸肛門病変、尿道狭窄・尿道カテーテル留置・尿道損傷などの泌尿器系の病変、会陰部の皮膚外傷や手術創など。

起炎菌

好気性菌（大腸菌、クレブシエラ、プロテウス、レンサ球菌、ブドウ球菌など）と嫌気性菌（バクテロイデス、クロストリジウムなど）の複数菌混合感染が多い。菌が産生するガスにより皮下ガス（触診で握雪感、CTでガス像）を生じ、悪臭のある膿が特徴である。

臨床像

会陰部・陰嚢の疼痛、発赤、腫脹、浮腫で始まり、短時間で皮膚の暗紫色変化、水疱、壊死、潰瘍へと進む。初期には皮膚所見に比べて痛みが不釣り合いに強いことが手がかりとなる。発熱、頻脈、低血圧などの敗血症症状を伴いやすく、播種性血管内凝固（DIC）や多臓器不全に至ることもある。

診断

臨床所見が基本で、CTは皮下ガスの存在や病変の広がり、感染源（肛門周囲膿瘍など）の評価に有用である。画像検査のために手術を遅らせてはならない。

治療

1. 全身管理：敗血症性ショックに対する輸液、昇圧薬などの循環管理。 2. 抗菌薬：嫌気性菌を含めて広くカバーする広域抗菌薬（例：カルバペネム系やピペラシリン・タゾバクタムに、必要に応じて抗MRSA薬を併用）を速やかに開始し、培養結果に応じて調整する。 3. 外科治療：緊急の切開・開放ドレナージとデブリドマンを行い、必要に応じて繰り返す。便による汚染を避けるため人工肛門造設、尿路管理のため膀胱瘻造設を行うこともある。 4. 補助療法：高気圧酸素療法などが行われることもあるが、外科治療に代わるものではない。 5. 感染制御後に植皮・皮弁などで創を再建する。