赤い顔とどろどろの血―真性赤血球増加症は「抜いて、固まらせない」が基本

所見の整理

・症状・身体所見：半年前からの顔面紅潮、時々のめまい・頭重感、血圧158/90 mmHg。これらは赤血球が増えて血液の粘稠度（ねばりけ）が上がり、循環が滞ることによる症状（過粘稠症状）と考えられる。 ・血算：赤血球773万/μL、Hb 19.3 g/dL、Ht 61％と著明な赤血球増加に加え、白血球15,320/μL、血小板59万/μLと3系統すべてが増加している（汎血球増加）。 ・好中球アルカリホスファターゼ（NAP）スコア：440と上昇。NAPスコアは慢性骨髄性白血病（CML）で低下し、真性赤血球増加症では上昇するため、両者の鑑別に役立つ。 ・生化学：LD 471 IU/Lと尿酸8.0 mg/dLの上昇は、血球の産生・崩壊（細胞回転）が亢進していることを示す。ビタミンB12高値は、増えた顆粒球が産生するビタミンB12結合蛋白（トランスコバラミン）の増加による。血清鉄29 μg/dLの低下は、亢進した赤血球造血に鉄が消費されていることを反映する。 ・エリスロポエチン（EPO）：2 mIU/mLと基準値以下に低下。 ・脾腫（軽度）、骨髄は過形成で赤芽球・顆粒球・巨核球の3系統が増加（汎骨髄症）。

診断

赤血球増加症は、骨髄の造血幹細胞そのものが腫瘍性に増殖する真性赤血球増加症（PV）と、何らかの原因でEPOが増えて二次的に赤血球が増える二次性赤血球増加症に分けられる。二次性では、喫煙や慢性肺疾患、睡眠時無呼吸、高地居住などの低酸素によるEPO増加や、腎癌・肝細胞癌などEPO産生腫瘍が原因となり、EPOは正常〜高値で、白血球・血小板は増えない。本例は非喫煙者で、EPOが低値、3系統の血球増加と脾腫、骨髄の汎骨髄症を伴うことから、真性赤血球増加症と診断できる。PVの大部分ではJAK2遺伝子の変異（JAK2 V617Fなど）がみられ、確定診断の際に検査する。

治療の考え方

PVの治療目標は、命にかかわる合併症である血栓症（脳梗塞、心筋梗塞、深部静脈血栓症など）を予防することである。そのための基本は、①瀉血によってHtを45％未満に保つこと、②低用量アスピリンで血小板による血栓形成を抑えることの2つである。さらに、60歳以上または血栓症の既往がある場合は「高リスク」とされ、細胞減少療法（ヒドロキシカルバミドの内服やインターフェロン製剤）を追加する。75歳の本例は高リスク群に当たる。

骨髄増殖性腫瘍（MPN）

造血幹細胞の異常により、成熟した血球が過剰に産生される疾患群。慢性骨髄性白血病（CML、BCR::ABL1融合遺伝子）、真性赤血球増加症（PV）、本態性血小板血症（ET）、原発性骨髄線維症（PMF）などが含まれる。PV・ET・PMFではJAK2、CALR、MPLの遺伝子変異がみられ、PVでは約95％がJAK2 V617F変異、残りの多くがJAK2エクソン12変異をもつ。

PVの診断基準（WHO分類の要点）

大基準：①Hb 16.5 g/dL超（男性）・16.0 g/dL超（女性）、またはHt 49％超（男性）・48％超（女性）など赤血球量の増加、②骨髄で3系統が増える汎骨髄症、③JAK2 V617FまたはJAK2エクソン12変異。 小基準：血清EPO低値。 大基準3項目すべて、または大基準①②と小基準を満たせば診断となる。

臨床像

顔面紅潮（赤ら顔）、頭痛・頭重感、めまい、高血圧、入浴後のかゆみ（水性掻痒症）、肢端紅痛症（手足の灼熱痛と発赤）、脾腫など。高尿酸血症による痛風を合併することもある。

検査所見の特徴

汎血球増加、NAPスコア上昇、ビタミンB12高値、LD・尿酸の上昇、EPO低値、鉄欠乏所見（血清鉄・フェリチン低下）。

リスク分類と治療

低リスク（60歳未満かつ血栓症の既往なし）：瀉血（Ht 45％未満を目標）＋低用量アスピリン。 高リスク（60歳以上または血栓症の既往あり）：上記に加え細胞減少療法（ヒドロキシカルバミド、ロペグインターフェロン アルファ-2b）。不耐容・抵抗性の場合はルキソリチニブ（JAK1/2阻害薬）。 あわせて高血圧・脂質異常症・喫煙などの心血管危険因子を管理する。

予後

主な死因は血栓症である。長期経過で骨髄線維症への移行や急性骨髄性白血病への進展がみられることがある。

二次性赤血球増加症との鑑別

・二次性：EPO正常〜高値、白血球・血小板は正常、脾腫なし、NAPスコアは正常、JAK2変異なし。原因は低酸素（慢性閉塞性肺疾患、睡眠時無呼吸症候群、チアノーゼ性先天性心疾患、喫煙、高地居住）やEPO産生腫瘍（腎細胞癌、肝細胞癌、小脳血管芽腫、子宮筋腫など）。 ・相対的赤血球増加症（ストレス多血症、脱水など）：循環血漿量が減っているだけで、赤血球の総量は増えていない。