鎮痛薬と降圧薬の「挟み撃ち」―腎臓を両側から締めつける高カリウム血症の犯人

今回の病態

72歳男性。高血圧症・糖尿病・脂質異常症で内服治療中の患者が、転倒後の腰痛に対して鎮痛薬を頻回に内服した後、全身倦怠感・食欲低下をきたした。検査ではK 7.8 mEq/Lの重度高カリウム血症、尿素窒素32 mg/dL・クレアチニン1.6 mg/dLの腎機能障害、Na−Cl＝30から推定されるAG正常の代謝性アシドーシスを認め、脈拍52/分と徐脈を呈していた。今回対応したのは「薬剤性の腎機能障害に伴う重度の高カリウム血症」である。

原因薬剤の推定

整形外科的な腰痛に対して診療所で処方される鎮痛薬としては、NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）が最も一般的である。NSAIDsはシクロオキシゲナーゼを阻害してプロスタグランジン産生を抑え、腎の輸入細動脈を収縮させて糸球体濾過量（GFR）を低下させる。さらにプロスタグランジンを介したレニン分泌も抑えるため、アルドステロンが低下してカリウム排泄が減る。 一方、高血圧・糖尿病の患者では、腎保護効果を期待してACE阻害薬（またはARB）が処方されていることが多い。ACE阻害薬はアンジオテンシンIIの産生を抑えて輸出細動脈を拡張させるため糸球体内圧が下がり、GFRが低下しやすい。また、アルドステロン分泌低下によりカリウムが貯留する。 つまり、NSAIDsが輸入細動脈を締め、ACE阻害薬が輸出細動脈を緩めることで、糸球体濾過は両側から損なわれ、急性腎障害と高カリウム血症が相乗的に起こる。高齢、糖尿病（もともと低レニン性低アルドステロン症をきたしやすい）、食事摂取低下による脱水もリスクを高めている。 脂質異常症治療薬（スタチン）や糖尿病治療薬（スルホニル尿素薬）、他の降圧薬（カルシウム拮抗薬）では本例の病態を説明できない。

高カリウム血症をきたす主な薬剤

・レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系を抑える薬: ACE阻害薬、ARB（アンジオテンシンII受容体拮抗薬）、直接的レニン阻害薬、抗アルドステロン薬（スピロノラクトン、エプレレノンなど） ・NSAIDs: レニン分泌抑制と腎血流低下 ・その他の尿細管でのK排泄阻害: トリアムテレン、ST合剤（トリメトプリム）、ペンタミジン、カルシニューリン阻害薬（シクロスポリン、タクロリムス）、ヘパリン（アルドステロン合成抑制） ・細胞内から細胞外への移動: β遮断薬、ジギタリス中毒、スキサメトニウム

NSAIDsとRAS阻害薬の併用

NSAIDsとACE阻害薬・ARBの併用、さらに利尿薬が加わった組み合わせは急性腎障害のリスクが特に高いことが知られている（利尿薬を含む3剤併用は俗に「triple whammy」と呼ばれる）。高齢者や脱水時には併用を避けるか、腎機能とK値を慎重にモニターする。

糖尿病と高カリウム血症

糖尿病性腎症では低レニン性低アルドステロン症（IV型尿細管性アシドーシス）をきたしやすく、AG正常の代謝性アシドーシスと高カリウム血症を伴う。本例のアシドーシスもこうした背景と腎機能低下が関与していると考えられる。

横紋筋融解症の目安

CKが著明に上昇し（基準上限の5〜10倍以上が目安）、ミオグロビン尿（尿潜血陽性だが沈渣で赤血球が少ない）を伴う。高カリウム血症、高リン血症、低カルシウム血症、急性腎障害を合併しうる。