K 7.8で脈が遅い―高カリウム血症の初手は「下げる」より「守る」
第109回医師国家試験 G問題 第62問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，61～63の問いに答えよ。 72歳の男性。全身倦怠感を主訴に来院した。 現病歴：7日前に自宅を出たところでつまずいて転倒し，腰痛が生じたため自宅近くの診療所にて鎮痛薬を処方されて頻回に服用していた。3日前から全身倦怠感と食欲低下とを自覚していたが，今朝になり食事がとれなくなったため家族に付き添われて受診した。 既往歴：中学生時に虫垂炎。高血圧症，糖尿病および脂質異常症で内服治療中。 生活歴：喫煙は60歳まで20本/日を40年間。12年前から禁煙している。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父親が肺癌で死亡。母親が脳卒中で死亡。 現症：意識レベルはJCSⅠ-1。身長160 cm，体重66 kg。体温36.4℃。脈拍52/分，整。血圧120/60 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球383万，Hb 11.0 g/dL，Ht 34％，白血球8,400，血小板22万。血液生化学所見：総蛋白7.0 g/dL，アルブミン3.5 g/dL，総ビリルビン0.9 mg/dL，AST 34 IU/L，ALT 42 IU/L，LD 341 IU/L（基準176～353），ALP 281 IU/L（基準115～359），γ-GTP 48 IU/L（基準8～50），アミラーゼ74 IU/L（基準37～160），CK 162 IU/L（基準30～140），尿素窒素32 mg/dL，クレアチニン1.6 mg/dL，尿酸8.4 mg/dL，血糖124 mg/dL，HbA1c 6.8％（基準4.6～6.2），Na 138 mEq/L，K 7.8 mEq/L，Cl 108 mEq/L。CRP 0.3 mg/dL。
投与すべき薬剤はどれか。
- a.ドパミン
- b.アトロピン
- c.アドレナリン
- d.アミオダロン
- e.グルコン酸カルシウム
対話形式の解説
ドクター
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カリウムが6.5 mEq/Lを超える重度の高カリウム血症では、心室細動や心静止などの致死的不整脈が最大の脅威であり、まずグルコン酸カルシウムを静注して心筋細胞膜を安定化させます。カルシウム製剤は数分で効きますが血清カリウム値は下げないため、グルコース・インスリン療法や炭酸水素ナトリウム、β2刺激薬でカリウムを細胞内へ移し、利尿薬・カリウム吸着薬・血液透析で体外へ除去する治療を並行して進めます。高カリウム血症に伴う徐脈は伝導障害によるものでアトロピンには反応しにくく、昇圧薬や抗不整脈薬も原因を是正しません。ジギタリス内服中の注意や炭酸水素ナトリウムとの配合禁忌、原因薬剤の中止もあわせて押さえておくことが、救急現場での確実な初期対応につながります。
解答・解説
正解はeです
病態の確認
72歳男性。転倒後の腰痛に対して鎮痛薬（NSAIDs＝非ステロイド性抗炎症薬が想定される）を頻回に内服し、その後に全身倦怠感・食欲低下が出現した。高血圧症・糖尿病・脂質異常症で内服治療中である。脈拍52/分と徐脈傾向だが、血圧120/60 mmHg、SpO2 98%で循環動態は保たれている。検査ではK 7.8 mEq/Lの重度高カリウム血症、尿素窒素32 mg/dL・クレアチニン1.6 mg/dLの腎機能障害、Na−Cl＝30から推定されるAG正常の代謝性アシドーシス（推定HCO3−約18 mEq/L）を認める。薬剤性の腎障害を背景とした重度高カリウム血症であり、徐脈は高カリウム血症による伝導障害の表れと考えられる。
設問の考え方
重度の高カリウム血症で最も恐れるべきは心室細動や心静止などの致死的不整脈である。治療は次の三本柱を、緊急度の高い順に並行して進める。 1. 心筋細胞膜の安定化: カルシウム製剤（グルコン酸カルシウムなど）の静注。効果発現は数分と最も速いが、血清K値自体は下がらない。 2. カリウムの細胞内への移動: グルコース・インスリン療法、β2刺激薬吸入、アシドーシスがあれば炭酸水素ナトリウム。 3. カリウムの体外への除去: ループ利尿薬、陽イオン交換樹脂などのカリウム吸着薬、血液透析。 K 7.8 mEq/Lかつ徐脈を伴う本例では、まず不整脈を防ぐためにグルコン酸カルシウムを投与し、その後K値を下げる治療を続ける。昇圧薬・徐脈治療薬・抗不整脈薬は原因である高カリウム血症を是正せず、第一選択にはならない。
選択肢考察
- ×a. ドパミン
ドパミンはカテコラミンで、心収縮力・心拍数の増加や血管収縮により血圧を上げる目的で用いる。本例は血圧120/60 mmHgと循環動態が安定しており、昇圧の必要はない。高カリウム血症そのものも是正されない。
- ×b. アトロピン
アトロピンは抗コリン薬で、迷走神経による徐脈を改善する。本例の徐脈は高カリウム血症による心筋の電気的異常が原因と考えられ、アトロピンでは根本的に改善しにくい。また脈拍52/分で血圧も保たれており、徐脈そのものへの治療の緊急性は低い。優先すべきは高カリウム血症への対処である。
- ×c. アドレナリン
アドレナリンは心停止時の蘇生やアナフィラキシー、ショック時に用いる。本例は心停止でもショックでもなく、投与の適応はない。高カリウム血症の改善にも直接はつながらない。
- ×d. アミオダロン
アミオダロンはIII群抗不整脈薬で、電気的除細動に抵抗する心室細動・無脈性心室頻拍や、血行動態の保たれた心室頻拍などに用いる。本例では現時点でそうした頻脈性不整脈は起きておらず、徐脈傾向の患者に投与すると徐脈や伝導障害を悪化させうる。原因である高カリウム血症の治療が優先である。
- ○e. グルコン酸カルシウム
カルシウムイオンは高カリウム血症で不安定になった心筋細胞膜の興奮性を安定化させ、致死的不整脈を防ぐ。静注後数分で効果が現れ、30〜60分程度持続する。重度の高カリウム血症（本例はK 7.8 mEq/L）や心電図変化を伴う場合にまず行う処置である。血清K値は下げないため、続けてグルコース・インスリン療法、炭酸水素ナトリウム（本例ではアシドーシスあり）、カリウム吸着薬、利尿薬、必要なら血液透析を組み合わせる。心電図変化が改善しなければ数分後に再投与を考慮する。
高カリウム血症の緊急治療
1. 心筋膜の安定化 ・グルコン酸カルシウム（8.5%製剤10 mLを数分かけて静注など）。数分で効果発現、30〜60分持続。K値は不変。 ・ジギタリス内服中の患者ではカルシウム投与がジギタリス中毒を増強しうるため、ゆっくり投与するなど注意を要する。 ・炭酸水素ナトリウムと同じ点滴ルートで混ぜると炭酸カルシウムが析出するため避ける。 2. 細胞内への移動 ・グルコース・インスリン療法（速効型インスリン10単位程度とブドウ糖を併用）。15〜30分で効果が出始め、K値を約0.5〜1 mEq/L程度低下させる。低血糖に注意する。 ・β2刺激薬（サルブタモールなど）吸入。 ・炭酸水素ナトリウム: 代謝性アシドーシスを伴う場合に有効性が期待される。 3. 体外への除去 ・ループ利尿薬（尿量が保たれている場合）。 ・陽イオン交換樹脂（ポリスチレンスルホン酸ナトリウム・カルシウム）、新しいカリウム吸着薬（ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウムなど）。 ・血液透析: 腎不全が高度、ほかの治療に抵抗性の場合の最終手段で、最も確実にKを除去できる。 あわせて、原因薬剤（NSAIDs、ACE阻害薬・ARB、カリウム保持性利尿薬など）の中止、カリウムを含む輸液・食事の制限も行う。
POINT
・重度高カリウム血症の初期治療は「心電図確認 → カルシウム製剤で心筋膜安定化 → Kを細胞内へ移動 → Kを体外へ除去」。 ・グルコン酸カルシウムは最も速効性だが、血清K値は下げない。 ・高カリウム血症による徐脈にはアトロピンより原因の是正を優先する。 ・昇圧薬・抗不整脈薬は高カリウム血症の治療にはならない。