心尖部の汎収縮期雑音と「二重陰影」―聴診と胸部X線で読み解く僧帽弁閉鎖不全症

所見の整理

86歳女性。半年前から食事中にむせることがあり（嚥下機能の低下を示唆）、2日前から咳・痰を伴う38℃台の発熱、今朝から呼吸困難が加わった。既往に高血圧症と心房細動がある。 ・感染症を示す所見：発熱、白血球10,200で桿状核好中球30％と核の左方移動、CRP 7.4 mg/dL。右背下部に限局したcoarse crackles（水泡音。気道内の分泌物や滲出液を反映する断続性ラ音）と、胸部エックス線の右下肺野浸潤影。誤嚥では気管支の走行上、右下葉（背側）に病変が生じやすく、誤嚥性肺炎の典型的な分布である。 ・心不全を示す所見：頸静脈怒張、Ⅲ音（拡張早期に心室へ多量の血液が急速流入することで生じる過剰心音で、容量負荷や心不全で聴かれる）、両側下腿浮腫、胸部エックス線での肺血管陰影の増強（肺うっ血）と右肋骨横隔膜角の鈍化（胸水）。頻脈性心房細動（110/分）も心不全の増悪因子となる。 ・心雑音：心尖部を最強点とするLevine Ⅲ/Ⅵの汎収縮期雑音。 ・胸部エックス線の心陰影：右第2弓の二重陰影（double contour）は拡大した左房の右縁が右房の輪郭と重なって見える所見であり、左第4弓の突出は左室の拡大を示す。

診断へのプロセス

汎収縮期雑音は、収縮期全体を通じて圧較差のある2腔間を血液が逆流・短絡するときに生じ、代表は僧帽弁閉鎖不全症（MR）、三尖弁閉鎖不全症（TR）、心室中隔欠損症（VSD）である。最強点が心尖部であればMR、胸骨左縁下部で吸気時に増強すればTR、胸骨左縁第3〜4肋間で粗く振戦を伴えばVSDを考える。本例は心尖部が最強点であり、MRが最も考えやすい。 さらに、MRでは収縮期に左室から左房へ血液が逆流するため左房と左室の双方に容量負荷がかかり、左房拡大（右第2弓の二重陰影）と左室拡大（左第4弓突出）がそろう。左室の容量負荷によって拡張早期の流入血流が増えるためⅢ音も聴取されやすい。左房拡大は心房細動の発生基盤にもなる。これらの所見はすべてMRで一貫して説明できる。

設問の考え方

経胸壁心エコー検査で確認されるのは、聴診所見と胸部エックス線の心陰影所見から推定される弁膜症である。「雑音の時相（収縮期か拡張期か）」「雑音の性状（駆出性か汎収縮期か、ランブルか）」「最強点」「どの心腔が拡大しているか」の4点を組み合わせて絞り込むと、僧帽弁閉鎖不全症に行き着く。なお、全体としての臨床像は、誤嚥性肺炎を契機に、MRと心房細動を基礎とする慢性心不全が急性増悪した状態と考えられる。

心雑音の整理

・収縮期駆出性雑音：大動脈弁狭窄症（胸骨右縁第2肋間、頸部へ放散）、肺動脈弁狭窄症（胸骨左縁第2肋間）、心房中隔欠損症（相対的肺動脈弁狭窄による胸骨左縁第2肋間の雑音、Ⅱ音固定性分裂）、閉塞性肥大型心筋症（胸骨左縁、Valsalva負荷で増強）。 ・汎収縮期雑音：僧帽弁閉鎖不全症（心尖部、腋窩へ放散）、三尖弁閉鎖不全症（胸骨左縁下部、吸気で増強＝Rivero-Carvallo徴候）、心室中隔欠損症（胸骨左縁第3〜4肋間、振戦を伴いやすい）。 ・拡張期雑音：大動脈弁閉鎖不全症（胸骨左縁第3〜4肋間の灌水様雑音）、肺動脈弁閉鎖不全症（肺高血圧に伴うものはGraham Steell雑音）、僧帽弁狭窄症（心尖部の拡張期ランブル、OSを伴う）。

過剰心音

・Ⅲ音：拡張早期の急速流入期に生じる。容量負荷（MR、心不全）で聴かれる。若年健常者では生理的なこともある。 ・Ⅳ音：心房収縮期に生じる。左室のコンプライアンス低下（高血圧性心肥大、大動脈弁狭窄症、肥大型心筋症、急性心筋梗塞）で聴かれる。心房収縮が失われる心房細動ではⅣ音は生じない。本例でⅣ音を聴取しないことは心房細動と矛盾しない。

胸部エックス線正面像の心陰影

右第1弓：上大静脈（上行大動脈）、右第2弓：右房。左第1弓：大動脈弓、左第2弓：肺動脈、左第3弓：左心耳（左房）、左第4弓：左室。 左房が拡大すると右第2弓に二重陰影が現れ、左第3弓が突出し、気管分岐角が開大する。左室が拡大すると左第4弓が左下方へ突出する。

僧帽弁閉鎖不全症の概要

原因は、弁そのものの異常による一次性（器質性）MR（僧帽弁逸脱症、リウマチ性、感染性心内膜炎、腱索断裂など）と、左室拡大や左房拡大に伴う弁輪拡大・弁尖のテザリングによる二次性（機能性）MR（拡張型心筋症、虚血性心筋症、心房細動に伴う心房性機能性MRなど）に分けられる。慢性MRは長期間無症状で経過し、左房・左室の拡大、心房細動、心不全の順に進行する。重症度評価と手術適応の判断は心エコー検査（逆流量、有効逆流弁口面積、左室駆出率、左室収縮末期径など）で行う。