かぜの後に残った片側の膿―急性細菌性副鼻腔炎を見抜き抗菌薬を選ぶ

所見の整理

・29歳の女性、保育士（乳幼児と日常的に接し、上気道感染症の病原体に曝露されやすい職業） ・10日前に39℃の発熱が2日間 → 先行する上気道感染（かぜ症候群） ・7日前から左側のみの鼻漏が出現し、徐々に増悪 ・左頬部痛と前額部痛 → 左上顎洞と左前頭洞の炎症を示唆 ・左鼻腔の内視鏡像で、中鼻道付近から流れ出る黄白色の膿性鼻汁を認める

診断へのプロセス

鼻漏を来す代表的な疾患は、鼻漏の性状と左右差で整理できる。アレルギー性鼻炎は両側性の水様性鼻漏、慢性副鼻腔炎は多くが両側性で粘性〜膿性、急性副鼻腔炎は膿性で一側性のことも多く、副鼻腔腫瘍では一側性の血性鼻漏がみられる。本例は上気道炎に引き続いて急性に発症し、一側性の膿性鼻漏と、罹患洞に一致する顔面痛（上顎洞では頬部、前頭洞では前額部）を伴うことから、急性（細菌性）副鼻腔炎と診断できる。上顎洞・前頭洞・前篩骨洞はいずれも中鼻道に開口しているため、中鼻道の膿はこれらの洞の炎症を反映する。

設問の考え方

かぜ症候群に伴う初期の鼻副鼻腔炎はウイルス性が多いが、症状が10日以上続く、いったん軽快したのち再増悪する、あるいは高熱と膿性鼻漏が持続するといった経過では細菌感染を考える。本例は発症から約10日が経過して鼻漏が増悪しており、膿性鼻漏と顔面痛を伴うため細菌性副鼻腔炎と判断され、治療の中心は抗菌薬である。主な起炎菌は肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラクセラ・カタラーリスであり、アモキシシリンなどのペニシリン系薬が第一選択となる。

副鼻腔の開口部

・中鼻道：上顎洞、前頭洞、前篩骨洞 ・上鼻道：後篩骨洞 ・蝶篩陥凹：蝶形骨洞 ・下鼻道：鼻涙管（副鼻腔ではない） 中鼻道に膿がみられれば上顎洞・前頭洞・前篩骨洞の炎症を、上鼻道や嗅裂に膿がみられれば後部副鼻腔の炎症を考える。

罹患洞と疼痛部位

・上顎洞：頬部痛、上歯の痛み ・前頭洞：前額部痛 ・篩骨洞：眼の奥・内眼角部の痛み ・蝶形骨洞：頭頂部・後頭部痛、頭の奥の痛み

急性副鼻腔炎

・定義：急性に発症し、発症から4週間以内の鼻副鼻腔の感染症。鼻閉、鼻漏、後鼻漏、咳嗽などの呼吸器症状を呈し、頭痛、頬部痛、顔面圧迫感などを伴う。 ・経過：多くはウイルス性上気道炎に続発し、そこに細菌感染が加わる。 ・起炎菌：肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラクセラ・カタラーリス。 ・診断：鼻内視鏡での中鼻道の膿性鼻汁、単純X線やCTでの洞内の液面形成・粘膜肥厚。 ・治療：軽症では抗菌薬を使わず経過観察することもあるが、中等症以上や症状が遷延・再増悪する場合は抗菌薬を投与する。第一選択はアモキシシリン。鼻処置（鼻汁吸引）、ネブライザー療法、消炎酵素薬や去痰薬を併用する。 ・合併症：眼窩内合併症（眼窩蜂窩織炎、眼窩骨膜下膿瘍）や頭蓋内合併症（髄膜炎、脳膿瘍）を生じることがあり、眼瞼腫脹、眼球運動障害、視力低下、意識障害を伴う場合は緊急の画像検査と入院治療を要する。

慢性副鼻腔炎との違い

症状が12週以上続くものを慢性副鼻腔炎とする。多くは両側性で、鼻茸を伴うことがある。治療はマクロライド少量長期療法や内視鏡下鼻副鼻腔手術である。好酸球性副鼻腔炎は嗅覚障害や気管支喘息の合併が多く、ステロイドが有効である。