眼底が見えない白内障―「手術すれば見える」を保証するのは網膜電図

所見の整理

・76歳の女性、右眼のみの視力低下 ・1か月前から見えにくい状態が続いている ・右眼視力は手動弁（眼前で手を動かすとその動きがわかる程度）と高度に低下 ・散瞳後の前眼部写真で、瞳孔領の水晶体が全体に白く混濁している ・眼底は観察不能

診断へのプロセス

高齢者で片眼の視力が高度に低下し、散瞳下で水晶体が全体に白濁していることから、進行した加齢白内障（成熟白内障）と診断できる。眼底が見えないのは、水晶体という中間透光体（角膜・前房・水晶体・硝子体など、光が網膜に達するまでに通過する組織）の混濁で光が遮られるためである。瞳孔が白く見える所見（白色瞳孔）は乳幼児なら網膜芽細胞腫、Coats病、未熟児網膜症、第一次硝子体過形成遺残などを考えるが、本例は高齢であり、これらは考えにくい。

設問の考え方

白内障は手術（超音波水晶体乳化吸引術と眼内レンズ挿入術）で混濁を取り除けば視力回復が期待できる。しかし視力低下の原因が白内障だけとは限らず、網膜剝離、加齢黄斑変性、網膜色素変性、緑内障、視神経疾患などが隠れていれば、手術後も視力は戻らない。本例のように眼底が透見できない場合は検眼鏡で網膜を確認できないため、光を通さなくても網膜の状態を評価できる検査を行い、術後の視機能を予測する必要がある。その代表が、強い閃光刺激に対する網膜の電気的反応を記録する網膜電図（ERG）である。なお選択肢にはないが、網膜剝離や硝子体出血などの形態的な異常の有無を調べるには超音波Bモード検査も併せて行う。

白内障の概要

・水晶体が混濁した状態で、加齢によるものが最も多い。その他、糖尿病、ステロイド使用、外傷、アトピー性皮膚炎、ぶどう膜炎、先天性（風疹など）が原因となる。 ・混濁の部位により皮質白内障、核白内障、後嚢下白内障に分けられる。核白内障では屈折が近視側へずれる（核性近視）。 ・進行すると水晶体全体が混濁した成熟白内障となり、さらに皮質が液化して核が沈下した過熟白内障となる。過熟白内障では水晶体起因性の緑内障やぶどう膜炎を来すことがある。

眼底が透見できない場合の術前評価

・網膜電図（ERG）：網膜全体の機能を他覚的に評価する。 ・超音波Bモード検査：網膜剝離、硝子体出血、眼内腫瘍などの形態的異常を検出する。 ・光覚・色覚の確認、対光反射（相対的瞳孔求心路障害〈RAPD〉の有無）：視神経や網膜の機能の大まかな指標となる。 ・視覚誘発電位（VEP）：網膜から視覚野までの伝導路の機能を評価する。

ERGの主な適応

網膜色素変性（初期から振幅が著明に低下、進行例では平坦化）、網膜中心動脈閉塞症（b波が低下し、a波より小さくなる陰性型）、先天停在性夜盲、中間透光体混濁例の網膜機能評価など。

視力の表記

0.01未満の視力は、指数弁（眼前の指の数がわかる）、手動弁（手の動きがわかる）、光覚弁（明暗がわかる）、光覚なしの順に低下する。