健診で3年続く尿潜血―補体正常の糸球体性血尿が指し示す「日本で最も多い腎炎」

所見の整理

48歳の男性。3年前から尿潜血、2年前から尿蛋白を指摘されており、年単位で続く無症候性の血尿・蛋白尿である。 ・血圧150/90 mmHgと高血圧がある。糸球体疾患による腎性高血圧を考える。 ・尿蛋白1.2 g/日、潜血3＋、沈渣で赤血球10～29/1視野（5/1視野以上で血尿と判断）、赤血球円柱と顆粒円柱を認める。赤血球円柱は、赤血球が糸球体から尿細管に漏れ出て円柱に取り込まれたものであり、血尿の由来が糸球体であることを強く示す。したがって膀胱癌や尿路結石などの下部尿路からの出血ではなく、糸球体腎炎を考える。 ・アルブミン4.2 g/dLで低アルブミン血症はなく、蛋白尿も3.5 g/日未満であり、ネフローゼ症候群ではない。 ・尿素窒素19 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dLで腎機能はおおむね保たれている。 ・血糖87 mg/dL、HbA1c 5.6％で糖尿病はなく、糖尿病性腎症は否定的である。 ・CH50は正常で、補体が低下する急性糸球体腎炎、膜性増殖性糸球体腎炎、ループス腎炎は考えにくい。 ・血清IgA 390 mg/dLは基準範囲内だが上限に近い。IgA腎症で血清IgAが高値（315 mg/dL以上）を示すのは半数程度であり、正常でも否定はできない。

診断のプロセス

慢性に経過する糸球体性血尿に中等度の蛋白尿を伴う成人であり、補体正常、糖尿病なしという条件から、原発性の慢性糸球体腎炎、なかでも最も頻度の高いIgA腎症をまず考える。腎生検のPAS染色（A）ではメサンギウム細胞の増殖とメサンギウム基質の増加が、蛍光抗体法（B）ではメサンギウム領域にIgAの顆粒状沈着がみられる。蛍光抗体法でメサンギウムへのIgA優位の沈着を証明することが確定診断の決め手であり、本例はIgA腎症と診断される。

設問への考え方

本問はIgA腎症の疫学・臨床像・予後に関する知識を問うている。「日本の慢性糸球体腎炎で最も多い」「ネフローゼをきたすことは少ない」「予後は蛋白尿・高血圧・腎機能・組織所見で決まる」「透析導入原因の1位は糖尿病性腎症」を整理しておけば解ける。

IgA腎症の概要

・病態：糖鎖（ヒンジ部のO-結合型糖鎖）のガラクトースが欠損したIgA1が増加し、これに対する自己抗体（IgGなど）と免疫複合体を形成してメサンギウム領域に沈着する。補体の第二経路・レクチン経路が活性化され、メサンギウム細胞の増殖と基質の増加が起こる。粘膜免疫（扁桃など）の関与が想定されている。 ・臨床像：無症候性血尿・蛋白尿で発見されることが最も多い。上気道炎に伴う肉眼的血尿（感染とほぼ同時に出現する点が、感染後1～2週間の潜伏期をおく溶連菌感染後急性糸球体腎炎との鑑別点）もみられる。血清補体は正常で、血清IgAは約半数で高値となる。 ・診断：腎生検で、光顕ではメサンギウム増殖性糸球体腎炎、蛍光抗体法ではメサンギウム領域へのIgA優位の顆粒状沈着（C3も共沈着することが多い）、電顕ではメサンギウム領域の高電子密度沈着物を認める。IgA血管炎（Henoch-Schönlein紫斑病）の腎炎や肝硬変に伴う二次性のIgA沈着との鑑別が必要である。 ・経過：決して予後良好な疾患ではなく、診断後20年でおよそ3～4割が末期腎不全に至るとされる。 ・治療：高血圧や蛋白尿を伴う例ではレニン-アンジオテンシン系阻害薬（ACE阻害薬・ARB）で降圧と蛋白尿減少を図る。蛋白尿が多い例や活動性病変がある例では副腎皮質ステロイドを用い、我が国では口蓋扁桃摘出術とステロイドパルス療法の併用（扁摘パルス療法）も広く行われている。近年はSGLT2阻害薬も腎保護目的に用いられる。

血尿の鑑別の手順

血尿をみたら、まず尿沈渣で赤血球の有無と形態を確認する。変形赤血球や赤血球円柱があれば糸球体性、均一な赤血球のみで蛋白尿がなければ尿路（腫瘍、結石、感染など）を考える。糸球体性で補体が正常かつ慢性経過ならIgA腎症が最も考えやすい。