扁桃炎から2週間後の浮腫と血尿―「時間差」が指し示す補体C3の低下

所見の整理

・22歳女性。2週間前に発熱・咽頭痛があり扁桃炎と診断された（先行する上気道感染）。 ・その約2週間後（一昨日）から、頭痛と両下肢の浮腫が出現し増悪している。 ・血圧156/76mmHgと、若年女性としては明らかな高血圧（Ⅰ度高血圧）である。頭痛は高血圧によるものと考えられる。 ・心音・呼吸音に異常はなく、心不全を示す所見はない。顔面の皮疹もない。 ・尿所見は蛋白2＋、潜血3＋で、血尿が目立つ（腎炎性の尿所見）。 ・これまでの健診では異常がなく、もともと腎臓病があったわけではない。

診断へのプロセス

浮腫・高血圧・血尿（＋蛋白尿）がそろうと、糸球体の炎症による急性腎炎症候群が考えられる。糸球体の炎症で濾過量が減り、ナトリウムと水が体にたまるため、浮腫と高血圧が生じる。 扁桃炎から約2週間（1〜3週間）の潜伏期をおいて発症している経過は、溶血性連鎖球菌（A群β溶血性連鎖球菌、いわゆる溶連菌）感染後急性糸球体腎炎（PSAGN）に典型的である。 鑑別として、IgA腎症は上気道感染と同時か数日以内に肉眼的血尿が出現するのが特徴で、2週間の潜伏期は合わない。ループス腎炎はSLEの他の症状（蝶形紅斑などの皮疹、関節炎など）を伴うことが多いが、本例では皮疹はない。急速進行性糸球体腎炎（RPGN）であれば数週から数か月で腎機能が急速に悪化するが、そのような記載はない。 以上から、溶連菌感染後急性糸球体腎炎（または感染後急性糸球体腎炎）と考えられる。

設問の考え方

本症では、糸球体に沈着した免疫複合体（溶連菌の抗原と抗体の複合体）が補体を活性化して消費するため、血清補体（C3、CH50）が一過性に低下する。これが本症を裏付ける代表的な検査所見である。

溶連菌感染後急性糸球体腎炎（PSAGN）の概要

・A群β溶血性連鎖球菌による咽頭炎・扁桃炎（または皮膚感染症の膿痂疹）の後、1〜3週間（咽頭炎後は約10日〜2週間、皮膚感染後は約3〜6週間）の潜伏期を経て発症する。 ・小児（特に学童期）に多いが、成人にも起こる。 ・病態：溶連菌の抗原に対する免疫複合体が糸球体に沈着し、補体が活性化されて糸球体に炎症が起こる（Ⅲ型アレルギー）。

臨床像

・急性腎炎症候群：血尿（肉眼的血尿のことも多い）、蛋白尿、浮腫（特に眼瞼・顔面）、高血圧、乏尿。 ・重症例では体液貯留による心不全・肺水腫や、高血圧性脳症（頭痛、けいれん、意識障害）を起こすことがある。

検査

・尿：血尿、赤血球円柱、蛋白尿。 ・血液：C3・CH50の一過性低下（C4は正常のことが多い）、ASO（抗ストレプトリジンO抗体）・ASK（抗ストレプトキナーゼ抗体）の上昇（感染から時間差で上昇）。咽頭培養や迅速抗原検査で溶連菌を証明できることもある。 ・腎生検（典型例では通常不要）：光学顕微鏡で管内増殖性糸球体腎炎（糸球体内に好中球などが浸潤し細胞が増える）、電子顕微鏡で上皮下の大きなこぶ状沈着物（hump）、蛍光抗体法でC3とIgGの顆粒状沈着。

治療と予後

・安静、塩分・水分制限、浮腫や高血圧に対してループ利尿薬・降圧薬などの対症療法が中心である。 ・溶連菌感染が残っていればペニシリン系抗菌薬を投与する（腎炎そのものを治すためではなく、菌の除去と周囲への伝播防止のため）。 ・小児の予後は良好で、大部分が自然に治癒する。成人や高齢者では腎機能障害が残ることがある。

低補体血症を示す主な腎疾患

・感染後急性糸球体腎炎（C3低下が一過性、多くは8週以内に回復） ・膜性増殖性糸球体腎炎、C3腎症（持続性の低補体） ・ループス腎炎（C3・C4ともに低下することが多い） ・クリオグロブリン血症性腎炎（C4低下が目立つ） ・感染性心内膜炎やシャント感染に伴う腎炎