むくみと乏尿の若者に、まず当てるべきはプローブ―ネフローゼに合併したAKIの初期評価

所見の整理

・生来健康な25歳男性。1週間前から顔面（眼瞼）の浮腫、3日前から尿量減少。両下腿に圧痕性浮腫（指で押すとへこみが残る浮腫）がある。 ・血圧108/64mmHgとやや低め、脈拍72/分。 ・尿蛋白4＋で尿潜血は陰性。随時尿の蛋白/クレアチニン比は 1,540÷70 ≒ 22g/gCr であり、1日約22gに相当する極めて大量の蛋白尿である。 ・総蛋白3.6g/dL、アルブミン1.2g/dLと高度の低アルブミン血症、総コレステロール521mg/dLと高コレステロール血症。 ・赤血球632万、Hb 19.1g/dL、Ht 55%と血液濃縮を示す。 ・尿素窒素（BUN）40mg/dL、クレアチニン（Cr）1.9mg/dLで、BUN/Cr比は約21と上昇している。 ・尿中Na 15mEq/Lと低い。ナトリウム排泄分画（FENa）=（尿Na×血清Cr）÷（血清Na×尿Cr）×100 =（15×1.9）÷（131×70）×100 ≒ 0.3%であり、1%未満である。

診断へのプロセス

成人のネフローゼ症候群の診断基準（蛋白尿3.5g/日以上〔随時尿では3.5g/gCr以上で代用可〕と血清アルブミン3.0g/dL以下が必須、浮腫と脂質異常症は参考所見）をすべて満たす。既往のない若年者に急激に発症し、血尿を伴わない高度の蛋白尿であることから、最も考えやすい原疾患は微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS）である。 さらに本例では腎機能が低下しており、急性腎障害（AKI）を合併している。血液濃縮、BUN/Cr比の上昇、FENa＜1%、尿中Na低値はいずれも、腎臓がナトリウムと水を懸命に保持している状態を示し、腎前性AKIを示唆する。高度の低アルブミン血症で血漿膠質浸透圧が下がると、水分が血管外へ移って浮腫が生じる一方、血管内の有効循環血漿量は減少し、腎血流量・糸球体濾過量が低下する。MCNSでは腎前性因子に加え、尿細管障害や糸球体の濾過係数低下などが関与してAKIを起こすことも知られている。

設問の考え方

AKIをみたら、腎前性・腎性・腎後性のいずれかを整理することが基本であり、まず非侵襲的に腎後性（尿路閉塞）を除外し、腎の大きさ・形態を確認する必要がある。また成人のネフローゼ症候群では原則として腎生検で組織診断を確定するため、その前提として両腎の存在・大きさ・形態の評価が欠かせない。腎機能が低下している患者に安全に、かつベッドサイドで繰り返し実施できる検査が求められている。

成人ネフローゼ症候群の診断基準（厚生労働省難治性疾患研究班）

①蛋白尿：3.5g/日以上が持続（随時尿で尿蛋白/尿クレアチニン比3.5g/gCr以上も準じる） ②低アルブミン血症：血清アルブミン3.0g/dL以下（血清総蛋白6.0g/dL以下も参考になる） ③浮腫 ④脂質異常症（高LDLコレステロール血症） ①②は必須条件、③④は必須ではない。

微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS）

・小児ネフローゼ症候群の大部分を占め、若年成人にも多い。 ・突然発症し、数日から1〜2週で著明な浮腫が出現する。高度の蛋白尿で、尿蛋白の選択性が高い（selectivity index 0.2以下）。血尿は通常みられない。 ・光学顕微鏡ではほぼ正常で、電子顕微鏡で足突起の広範な消失（癒合）を認める。 ・副腎皮質ステロイドに対する反応は良好だが、再発しやすい。 ・成人例、特に高齢者や高度の低アルブミン血症例では、AKIを合併することがある。

ネフローゼ症候群の主な合併症

・AKI：有効循環血漿量の減少による腎前性要因、尿細管障害、間質浮腫など。 ・血栓症：肝での凝固因子産生亢進、尿中へのアンチトロンビン喪失、血液濃縮により、深部静脈血栓症・肺塞栓症・腎静脈血栓症をきたしやすい（膜性腎症で特に多い）。 ・感染症：尿中への免疫グロブリン（IgG）喪失、ステロイドなどの免疫抑制治療による。 ・脂質異常症：肝でのリポ蛋白合成亢進と異化低下による。

AKIの鑑別に用いる指標

・腎前性：BUN/Cr比 20以上、尿Na 20mEq/L未満、FENa 1%未満、尿浸透圧 500mOsm/kg以上。 ・腎性（急性尿細管壊死）：BUN/Cr比 10〜20程度、尿Na 40mEq/L以上、FENa 2%以上。 ・腎後性：超音波検査で水腎症・膀胱内の尿貯留を確認する。

造影剤とAKI

ヨード造影剤は腎血管収縮と尿細管への直接毒性によりAKIを起こしうる。腎機能低下例、脱水、高齢、糖尿病などが危険因子で、やむを得ず使用する場合は補液による予防を行う。