利尿薬で浮腫は引いた、その次の一手―糖尿病性腎症の進行を食い止める降圧治療
第109回医師国家試験 A問題 第40問
国試問題にチャレンジ
58歳の男性。全身倦怠感と息切れとを主訴に来院した。1か月前から休息しても改善されない全身倦怠感と息切れとが出現し，次第に増強していた。10年前から糖尿病と高血圧症とを指摘され治療を受けていたが，仕事が多忙なため半年間受診しておらず，薬を服用していなかった。身長170 cm，体重75 kg（2か月前は71 kg）。脈拍88/分，整。血圧168/102 mmHg。顔面と下腿とに浮腫を認める。尿所見：蛋白3＋，糖2＋，潜血（±）。血液所見：赤血球320万，Hb 8.2 g/dL，Ht 25％，白血球8,200，血小板12万。血液生化学所見：総蛋白5.8 g/dL，アルブミン2.8 g/dL，尿素窒素32 mg/dL，クレアチニン2.8 mg/dL，尿酸7.8 mg/dL，血糖220 mg/dL，HbA1c 7.8％（基準4.6～6.2），Na 132 mEq/L，K 4.8 mEq/L，Cl 98 mEq/L，Ca 7.2 mg/dL，P 5.8 mg/dL。CRP 0.3 mg/dL。胸部エックス線写真で肺うっ血と心拡大とを認める。ループ利尿薬を静脈内投与し浮腫の改善を認めた。 腎不全の進行防止のため次に行う治療として最も適切なのはどれか。
- a.血液吸着
- b.赤血球輸血
- c.降圧薬の投与
- d.生理食塩液の点滴
- e.アルブミン製剤の投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
長期の糖尿病歴、血尿に乏しい高度蛋白尿、腎機能低下がそろえば糖尿病性腎症を考え、本例はeGFR約20で第4期に相当し、体液過剰によるうっ血性心不全を合併しています。急性期は利尿薬で体液を是正し、その後の腎不全進行防止の要は降圧で、目標130/80 mmHg未満、第一選択はARBやACE阻害薬などのRAS阻害薬です。腎機能低下例ではクレアチニン上昇と高カリウム血症に注意して少量から用います。体液過剰の患者に生理食塩液やアルブミン製剤、輸血を安易に行うと心不全を悪化させるおそれがあり、腎性貧血はESAが基本、血液吸着は腎代替療法ではありません。急性期対応と長期的な腎保護を区別して考える視点は、CKD診療全般で重要です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
58歳の男性。10年来の糖尿病と高血圧症があり、半年間治療を中断していた。1か月前から全身倦怠感と息切れが増強している。 ・体重が2か月で4 kg増加し、顔面と下腿に浮腫がある。短期間の体重増加は体液の貯留（全身性浮腫）を示す。 ・血圧168/102 mmHgと高血圧のコントロールが不良である。 ・尿蛋白3＋、血清アルブミン2.8 g/dL、総蛋白5.8 g/dLであり、高度蛋白尿と低アルブミン血症からネフローゼ症候群の状態（ネフローゼ基準のアルブミン3.0 g/dL以下を満たす）と考えられる。尿潜血は（±）で血尿は目立たない。 ・尿素窒素32 mg/dL、クレアチニン2.8 mg/dLで腎機能が低下している。年齢・性別から計算した推算GFR（eGFR）はおよそ20 mL/分/1.73 m²で、慢性腎臓病（CKD）のG4（高度低下）に相当する。 ・Hb 8.2 g/dLの貧血がある。MCV（平均赤血球容積）は提示されていないが、赤血球数とHtから計算すると MCV ≒ 25÷320万×10⁷ ≒ 78 fL、MCH（平均赤血球ヘモグロビン量）≒ 26 pg とやや小球性・低色素性の傾向である。腎でのエリスロポエチン産生低下による腎性貧血として矛盾しないが、計算値がやや低いことから鉄欠乏（消化管出血や鉄の利用障害など）の合併も考慮し、血清鉄・フェリチンなどで評価する必要がある。 ・Ca 7.2 mg/dL（アルブミンで補正すると、補正Ca＝Ca＋0.8×(4.0－Alb)＝7.2＋0.8×1.2 ≒ 8.2 mg/dLと低め）、P 5.8 mg/dLと高リン血症があり、CKDに伴うミネラル代謝異常を示す。 ・血糖220 mg/dL、HbA1c 7.8％で血糖コントロールも不良である。 ・胸部エックス線写真で肺うっ血と心拡大があり、体液過剰と高血圧による心負荷から心不全（うっ血）をきたしている。息切れの主因はこれである。
診断のプロセス
長期の糖尿病歴、血尿に乏しい高度蛋白尿、ネフローゼ症候群、進行した腎機能低下という組み合わせから、糖尿病性腎症の腎不全期（第4期）と考えられる。高血圧の放置と血糖コントロール不良が腎症の進行を加速させた。体液過剰によるうっ血性心不全は、ループ利尿薬の静注で浮腫が改善し、急性期の対応はひとまず済んでいる。
設問への考え方
設問は「腎不全の進行防止のため次に行う治療」である。急性期の症状を緩和する治療ではなく、腎機能低下の速度を遅らせる治療を選ぶ。糖尿病性腎症の進行抑制で最も効果が確立しているのは、厳格な血圧管理（目標130/80 mmHg未満）であり、特にアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）やアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬などのレニン-アンジオテンシン系（RAS）阻害薬が中心となる。
選択肢考察
- ×a. 血液吸着
血液吸着（血液灌流）は、血液を体外に取り出して吸着材を通し、特定の物質を除去する血液浄化法である。活性炭を用いた薬物中毒の治療、エンドトキシン吸着（敗血症性ショック）、LDLアフェレーシス（家族性高コレステロール血症など）、透析アミロイドーシスに対するβ2-マイクログロブリン吸着などに用いられる。糖尿病性腎症による腎不全の進行を抑える効果はなく、本例に適応はない。なお尿毒症症状や管理困難な体液過剰・高カリウム血症が生じた場合に行う腎代替療法は、血液吸着ではなく血液透析などである。
- ×b. 赤血球輸血
本例の貧血（Hb 8.2 g/dL）はエリスロポエチンの産生低下による腎性貧血と考えられる。腎性貧血の治療は赤血球造血刺激因子製剤（ESA：エリスロポエチン製剤など）やHIF-PH阻害薬の投与が基本であり、鉄欠乏があれば鉄を補充する（本例も計算上のMCVがやや低く、鉄欠乏の合併を確認する必要がある）。急速な進行や出血、Hb 7 g/dL未満などの高度貧血でなければ輸血の適応はない。さらに、うっ血性心不全を伴う本例では、輸血による容量負荷で肺うっ血が悪化するおそれがある。また輸血は腎不全の進行を抑える治療でもない。
- ○c. 降圧薬の投与
高血圧は糖尿病性腎症の進行を加速させる最大の修正可能因子である。全身の血圧を下げることで糸球体への負担を減らし、腎機能低下の速度を遅らせることができる。糖尿病を合併したCKDでは降圧目標は130/80 mmHg未満とされ、第一選択はARBまたはACE阻害薬である。これらは輸出細動脈を優位に拡張させて糸球体内圧（糸球体高血圧・過剰濾過）を下げ、蛋白尿を減少させて腎保護効果を示す。本例のように腎機能が低下している場合は、少量から開始し、血清クレアチニンの上昇や高カリウム血症（本例のKは4.8 mEq/Lと上限付近）に注意して慎重に用いる。体液過剰に対してはループ利尿薬を併用し、降圧が不十分ならカルシウム拮抗薬などを追加する。
- ×d. 生理食塩液の点滴
生理食塩液の点滴は脱水などで細胞外液量が不足している場合に行う。本例は体重増加、顔面・下腿浮腫、肺うっ血、心拡大と明らかな体液過剰の状態であり、ナトリウムと水を負荷すれば浮腫や肺うっ血が悪化し、心不全を増悪させる。腎保護の効果もない。本例に必要なのはむしろ塩分制限と利尿である。
- ×e. アルブミン製剤の投与
アルブミン製剤は膠質浸透圧を一時的に上げるが、ネフローゼ症候群では投与したアルブミンの多くが尿中へ漏れ出るため効果は一過性で、低アルブミン血症の根本的な改善にはならない。尿蛋白が増えて糸球体・尿細管の負担が増すことも指摘されている。また、血管内に水を引き込んで循環血液量を増やすため、うっ血性心不全を伴う本例では肺うっ血を悪化させうる。腎不全の進行を抑える効果はなく、適応は利尿薬に反応しない難治性の浮腫や循環血液量減少がある場合などに限られる。
糖尿病性腎症の病期分類（2023年改訂）
尿中アルブミン（または蛋白）とeGFRで分類する。 ・第1期（正常アルブミン尿期）：尿アルブミン30 mg/gCr未満、eGFR 30以上 ・第2期（微量アルブミン尿期）：尿アルブミン30～299 mg/gCr、eGFR 30以上 ・第3期（顕性アルブミン尿期）：尿アルブミン300 mg/gCr以上または尿蛋白0.5 g/gCr以上、eGFR 30以上 ・第4期（GFR高度低下・末期腎不全期）：尿アルブミン値にかかわらずeGFR 30未満 ・第5期（腎代替療法期）：透析療法・腎移植中 改訂前は第4期を「腎不全期」とよんでいた。本例はeGFR約20であり第4期に相当する。
糖尿病性腎症の進行抑制
・血圧管理：目標130/80 mmHg未満。RAS阻害薬（ARB・ACE阻害薬）を中心に用いる。 ・血糖管理：HbA1c 7.0％未満を目安とする（腎機能低下時は低血糖に注意し、薬剤の選択・用量を調整する）。SGLT2阻害薬は腎保護効果が示されているが、eGFRが低い場合は開始の可否を個別に判断する。 ・食事療法：食塩3 g以上6 g未満/日。進行例では蛋白質を0.6～0.8 g/kg標準体重/日程度に制限することがある。 ・脂質管理、禁煙、肥満の是正。 ・CKDの合併症対策：腎性貧血にESA、高リン血症にリン吸着薬、代謝性アシドーシスや高カリウム血症の補正など。
心腎連関
腎機能障害は体液貯留や高血圧、貧血を介して心臓に負担をかけ、心不全は腎血流を低下させて腎障害を悪化させる。このように心臓と腎臓が互いに悪影響を及ぼし合う状態を心腎連関（心腎症候群）という。本例の肺うっ血・心拡大もこの一例と考えられる。
POINT
・長期の糖尿病＋血尿に乏しい高度蛋白尿＋腎機能低下は糖尿病性腎症を考える。 ・糖尿病性腎症の進行抑制の要は降圧（目標130/80 mmHg未満）で、第一選択はARB/ACE阻害薬。腎機能低下例ではクレアチニンとカリウムを監視しながら慎重に使う。 ・体液過剰（浮腫・肺うっ血）がある患者に生理食塩液やアルブミン製剤を安易に投与しない。 ・腎性貧血の治療はESAが基本で、輸血は原則不要。 ・食塩制限は3 g以上6 g未満/日。