その数値は心臓を映しているか―多疾患患者で見極める心不全の「ものさし」

本問の患者は、心房細動、うっ血性心不全、脳梗塞（心房細動による心原性脳塞栓症が考えやすい）、脂質異常症を併せ持ち、それぞれに対して薬が処方されている。 ・ACE阻害薬：心不全（レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の抑制による心保護・予後改善） ・利尿薬：心不全のうっ血（体液貯留）の改善 ・ワルファリン：心房細動に伴う血栓塞栓症（脳梗塞）の予防 ・HMG-CoA還元酵素阻害薬（スタチン）：脂質異常症 問われているのは、このうち「心不全のコントロール状態」を評価する指標として役に立たないものである。複数の疾患の治療が並行しているため、各検査がどの疾患の評価に対応するのかを整理することがポイントとなる。

心不全の病態と指標の対応

心不全は、心臓のポンプ機能が低下して必要な血液を送り出せなくなる状態である。症状は大きく二つに分けられる。 ・前方障害（低心拍出）：易疲労感、四肢冷感、尿量減少など ・後方障害（うっ血）：左心系では肺うっ血による呼吸困難・起坐呼吸・低酸素血症、右心系では頸静脈怒張・肝腫大・下腿浮腫など 代償機構として頻脈や心拡大・心肥大が起こり、腎血流の低下はナトリウム・水の貯留を招いて循環血液量が増え、浮腫や体重増加をきたす。したがって、外来でのコントロール指標としては、うっ血・体液量を反映するもの（体重、SpO2、胸部X線所見）と、心室への負荷を反映する血液バイオマーカー（BNPなど）が用いられる。これらはいずれも心不全の病態と直接結びついている。一方、LDLコレステロールは脂質代謝の指標であり、心不全の増悪・改善とは連動しない。

心不全の外来管理で用いる主な指標

・自覚症状：労作時息切れ、起坐呼吸、夜間発作性呼吸困難などの有無。重症度はNYHA心機能分類（I〜IV度）で表す。 ・身体所見：体重、下腿浮腫、頸静脈怒張、肝腫大、III音（心不全で聴取されやすい過剰心音）、肺野の水泡音（coarse crackles）。 ・SpO2：肺うっ血による低酸素血症の評価。 ・胸部X線：CTR、肺血管陰影の増強（上肺野への血流再分布）、Kerley B線、胸水。 ・心エコー：左室駆出率（LVEF）、心腔の大きさ、弁膜症、下大静脈径と呼吸性変動（右房圧の推定）。 ・血液検査：BNPまたはNT-proBNP。電解質（利尿薬による低カリウム血症、ACE阻害薬による高カリウム血症）や腎機能のチェックも治療の安全管理に欠かせない。

本患者の各治療と評価指標の対応

・心不全（ACE阻害薬、利尿薬）：上記の指標 ・心房細動・脳梗塞予防（ワルファリン）：PT-INR（プロトロンビン時間国際標準比）で効果を判定する ・脂質異常症（スタチン）：LDLコレステロール。副作用として肝機能障害や横紋筋融解症（CKの上昇）に注意する どの検査がどの疾患の管理に対応するのかを区別して整理しておくことが、多疾患を抱える患者の診療では重要である。