熱帯魚の水槽に潜む抗酸菌―手背の潰瘍が教える「結核ではない」赤い桿菌

所見の整理

・65歳男性、1か月にわたる右手背の結節で、中央に潰瘍を伴う（直径1 cm）。発熱やリンパ節腫大はなく、全身症状に乏しい慢性の局所皮膚病変である。 ・自宅で熱帯魚を飼育している。水槽の掃除などで手の小さな傷から水中の病原体が侵入する機会がある。 ・胸部CTで肺野に異常はなく、肺病変からの二次的な皮膚病変は考えにくい。 ・滲出液のPCRで結核菌は陰性であり、結核菌による皮膚病変は否定的である。 ・Sabouraud寒天培地（真菌の分離培養に用いる培地）で発育がなく、真菌感染症は否定的である。 ・Ziehl-Neelsen染色（抗酸菌染色）で、赤く染まる細長い桿菌、すなわち抗酸菌が認められる。

診断へのプロセス

慢性に経過する手の潰瘍性結節の鑑別には、皮膚結核、非結核性抗酸菌症、深在性真菌症（スポロトリコーシスなど）、ノカルジア症などが挙がる。 Ziehl-Neelsen染色で陽性となる病原体は、結核菌、非結核性抗酸菌、らい菌、およびノカルジアの一部（弱抗酸性）である。このうち結核菌はPCR陰性で否定的であり、真菌培地で発育しないこと、真菌は通常の抗酸菌染色で赤い桿菌としては見えないことから真菌症も否定される。Hansen病やノカルジア症は選択肢にない。 さらに熱帯魚飼育歴と手背という露出部位の病変は、魚や水槽の水に生息するMycobacterium marinumによる皮膚感染症（いわゆる「fish tank granuloma」、水槽肉芽腫）に典型的である。以上から、非結核性抗酸菌症が最も考えられる。

設問の考え方

「抗酸菌染色陽性」「結核菌PCR陰性」「真菌培養陰性」という検査結果を順に使い、病原体を絞り込むことがポイントである。熱帯魚という生活歴は、診断を裏付ける重要な手がかりとなる。

Mycobacterium marinum感染症

・魚類や水槽・プールの水に生息する非結核性抗酸菌で、Runyon分類Ⅰ群（光発色菌）に属する。 ・熱帯魚の飼育者、鮮魚を扱う職業の人などで、手指・手背の小外傷から感染する。 ・潜伏期は2～3週程度で、丘疹から結節となり、潰瘍化する。リンパ管に沿って結節が上行性に連なる「スポロトリコイド型」をとることがあり、スポロトリコーシスとの鑑別が重要となる。 ・発育至適温度が30℃前後と低く、37℃ではよく発育しない。そのため培養は低めの温度で行う必要があり、培養を依頼する際には本菌を疑っていることを検査室に伝えることが大切である。 ・病理では類上皮細胞肉芽腫を認める。 ・治療は、ミノサイクリン、クラリスロマイシン、リファンピシン＋エタンブトールなどの抗菌薬を数か月投与する。局所の温熱療法や外科的切除が併用されることもある。

抗酸菌染色（Ziehl-Neelsen染色）で陽性となる主な病原体

・結核菌（Mycobacterium tuberculosis） ・非結核性抗酸菌（M. avium complex、M. kansasii、M. marinum など） ・らい菌（M. leprae） ・ノカルジア（弱抗酸性。Kinyoun法の変法などで染まる）

皮膚結核の分類

・真性皮膚結核：皮膚病変に結核菌が存在する。尋常性狼瘡、皮膚腺病、皮膚疣状結核など。 ・結核疹：他臓器の結核に対するアレルギー反応として生じ、病変部から結核菌は通常検出されない。バザン硬結性紅斑、丘疹壊死性結核疹など。

皮膚の深在性真菌症

スポロトリコーシスのほか、クロモミコーシス（黒色真菌感染症）などがある。いずれもSabouraud寒天培地で培養し、菌種を同定する。