ステロイドで燃え上がった頭の脱毛―ネコが運んだCelsus禿瘡は「飲み薬」で治す

所見の整理

・8歳男児。頭部白癬は思春期前の小児に多い。 ・2か月前から痒みを伴う脱毛斑が出現した。痒みがあることから、通常は自覚症状に乏しい円形脱毛症とは経過が異なる。 ・市販の副腎皮質ステロイド外用薬を塗ったところ、発赤・膿疱・痂皮・疼痛が出現して悪化した。ステロイドで悪化する皮疹は、局所の免疫を抑えて病原体の増殖を許した感染症（特に真菌症）をまず考える。 ・ネコを飼育している。ネコは好人性ではない動物由来の皮膚糸状菌（Microsporum canis）の代表的な感染源である。 ・痂皮を剥がすと少量の排膿があり、圧痛を伴う。病変部の毛は容易に抜ける。毛包の中まで炎症が及び、毛が支えを失っている状態である。 ・後頸部に有痛性のリンパ節腫脹があり、強い炎症反応が所属リンパ節に及んでいる。 ・後頭部の写真では脱毛を伴う紅斑の中に膿疱、痂皮、びらんがみられ、隆起した炎症性の局面となっている。 ・抜毛のKOH（苛性カリ）直接鏡検では、毛に沿って真菌要素（菌糸・胞子）が確認される。

診断へのプロセス

小児の脱毛斑で痒みがあり、ステロイド外用で悪化し、ペット（ネコ）飼育歴があり、KOH直接鏡検で真菌要素を認めることから頭部白癬と診断できる。そのうえで、膿疱・排膿・強い疼痛・容易な抜毛・所属リンパ節腫脹を伴う強い炎症性病変であることから、頭部白癬の重症型であるCelsus禿瘡（ケルスス禿瘡、炎症性頭部白癬）と診断する。ネコからの感染で最も多い原因菌はMicrosporum canisである。ステロイド外用によって白癬が悪化・炎症化することはよく知られている。 膿疱や排膿は細菌感染と紛らわしいが、主病態は真菌の毛包内への侵入に対する強い免疫反応であり、細菌の二次感染を伴わなければ抗菌薬は効かない。

設問の考え方

頭部白癬、特にCelsus禿瘡では、真菌が毛包の深部や毛の内部・表面にまで存在するため、外用抗真菌薬は薬剤が十分に届かず効果が不十分である。したがって、内服の抗真菌薬による全身投与が治療の基本となる。わが国ではイトラコナゾールやテルビナフィンの内服が用いられる。ステロイド外用は中止する。

頭部白癬とCelsus禿瘡

・頭部白癬：皮膚糸状菌が頭髪と毛包に感染した状態。小児に多い。鱗屑を伴う脱毛斑で、炎症は比較的軽い（頭部浅在性白癬）。 ・Celsus禿瘡：頭部白癬が強い炎症を起こした重症型。隆起した紅斑局面に膿疱、排膿、痂皮、びらんを伴い、毛は容易に抜ける。疼痛、所属リンパ節腫脹、ときに発熱を伴う。治療が遅れると瘢痕性脱毛を残すことがある。 ・誘因：副腎皮質ステロイド外用（誤った治療）による悪化が多い。

主な原因菌と感染源

・Microsporum canis：ネコ・イヌから感染。日本の小児頭部白癬の代表的な原因菌。 ・Trichophyton tonsurans：ヒトからヒトへ感染する好人性菌。柔道やレスリングなど格闘技の選手間での集団感染が知られる。 ・Trichophyton mentagrophytes（動物由来株）なども原因となる。

診断

・KOH直接鏡検：抜毛や鱗屑を水酸化カリウムで処理し、ケラチンを溶かして菌糸や胞子を観察する。M. canisでは毛の表面に小型の胞子が多数付着する（毛外性寄生）。 ・真菌培養：菌種を同定する。 ・Wood灯検査：M. canisの感染毛は黄緑色の蛍光を示す。

治療

・内服抗真菌薬が基本：イトラコナゾール、テルビナフィン。かつて標準的に使われたグリセオフルビンは現在わが国では販売中止となっている。 ・外用抗真菌薬単独は毛包内に届かず不十分（補助的に併用することはある）。 ・ステロイド外用は中止する。 ・感染源となったペットの治療や、家族・周囲の感染の確認も行う。

ステロイド外用で悪化する主な皮膚疾患

・白癬（体部白癬では異型白癬と呼ばれる非典型像を呈する）、カンジダ症、疥癬、伝染性膿痂疹、ヘルペスなどの感染症。

小児の脱毛の主な鑑別

・円形脱毛症：境界明瞭な脱毛斑。自覚症状に乏しく、炎症所見を欠く。 ・抜毛症（トリコチロマニア）：自分で毛を抜く癖による。不規則な形の脱毛で、長さの異なる切れ毛が残る。 ・頭部白癬・Celsus禿瘡：鱗屑、膿疱など炎症所見を伴い、KOH鏡検で真菌陽性。