水族館の飼育員の手に並ぶ結節―「水と魚」と「小川培地」が示す水槽肉芽腫

所見の整理

・58歳の女性で、水族館の飼育員である。仕事で水槽の水や魚に日常的に触れている。 ・皮疹の経過：2か月前に右母指に紅色結節が1つ出た。2週前からは手背と前腕にも同じような結節が増えた。最初の病変から体幹側（近位）へ向かって、結節が点々と並ぶように広がっている。写真でも、母指から前腕の屈側に向かって暗赤色の結節が飛び石状に並び、母指の病変はびらんと痂皮を伴っている。このような分布はリンパ管に沿った拡大（スポロトリコイド型分布）を示す。 ・結節は最大径15mmで、局所の熱感も圧痛もない。2か月かけてゆっくり進んでいる。一般細菌による急性の化膿性炎症とは合わない経過である。 ・病理：類上皮細胞肉芽腫と非特異的炎症が混じっている。菌要素（胞子）は見えない。 ・培養：真菌培養は陰性である。抗酸菌用の小川培地では、7週という長い時間をかけて白色コロニーができた。

診断へのプロセス

手や前腕にリンパ管に沿って並ぶ慢性の結節をみたら、主に次の2つを鑑別する。 ・スポロトリコーシス：真菌であるSporothrix属による感染で、土や植物で傷を負った後に起こる。 ・非結核性抗酸菌症：主な原因菌はMycobacterium marinumで、魚や水槽の水と接触した後に起こる。 病理の肉芽腫はどちらでもみられる所見である。しかし本例は、菌要素がなく真菌培養も陰性なのでスポロトリコーシスは考えにくい。一方、小川培地で発育しているので抗酸菌感染とわかる。水族館勤務という曝露歴と、体温の低い四肢末端の病変という特徴を合わせると、M. marinumによる皮膚非結核性抗酸菌症（水槽肉芽腫・プール肉芽腫）と診断できる。皮膚結核も肉芽腫をつくる抗酸菌感染だが、曝露歴と病変の分布からは考えにくい。菌種を同定すれば区別できる。

非結核性抗酸菌（NTM）症とは

・結核菌群とらい菌を除いた抗酸菌による感染症をまとめてこう呼ぶ。肺の病変が最も多く、主な原因菌はM. avium complex（MAC）である。皮膚の病変ではM. marinumが代表的で、ほかにM. chelonae、M. abscessus、M. fortuitumなどの迅速発育菌がある。 ・NTMは水や土などの環境中に広くいる。ヒトからヒトへはふつう感染しない。

M. marinum感染症（水槽肉芽腫、swimming pool granuloma）

・感染経路：熱帯魚の飼育や水槽の掃除、魚の取り扱い（鮮魚店、漁業、水族館）の際に、小さな傷から感染する。 ・好発部位：至適発育温度が30℃前後と低いため、手指、手背、前腕、肘、膝など体温の低い部分にできる。 ・臨床像：数週間の潜伏期の後、丘疹や結節が出て、潰瘍化や痂皮形成を伴う。リンパ管に沿って体幹側へ多発すると、スポロトリコーシスとよく似た像になる。痛みは軽く、全身症状はまれである。 ・病理：類上皮細胞肉芽腫に、好中球などによる非特異的な炎症が混じる。Ziehl-Neelsen染色で菌が見つかることもあるが、菌の数は少ないことが多い。 ・培養：小川培地などの抗酸菌用の培地を使い、25〜32℃程度で培養すると発育しやすい。37℃では発育が悪いため、皮膚抗酸菌症を疑ったら低温培養を依頼する。光発色菌（Runyon分類のⅠ群）で、暗所で育てたコロニーは白〜淡黄色だが、光に当てると黄色になる。菌種の同定には質量分析や遺伝子検査も使われる。 ・治療：ミノサイクリン、クラリスロマイシン、リファンピシン＋エタンブトール、ニューキノロン系薬などを、数か月にわたり内服する。患部を温める温熱療法を併用することもあり、外科的に切除する場合もある。

手や前腕にリンパ管に沿って並ぶ結節（スポロトリコイド型）の鑑別

・スポロトリコーシス：土や植物による外傷の後に起こる真菌感染で、真菌培養が陽性になる。 ・M. marinum感染症：魚や水槽の水への曝露の後に起こり、抗酸菌培養が陽性になる。 ・そのほか：ノカルジア症、リーシュマニア症など。