小柄な13歳と外反肘―Turner症候群で「調べるべき臓器」を見極める

所見の整理

・13歳女子で、身長130 cm（－3.5 SD）と著しい低身長がある。生来小柄で、成長障害が長く続いてきたことがうかがえる。 ・初経がなく、乳房発達（Tanner 1度）も陰毛もない。13歳で二次性徴がまったく始まっていない状態であり、思春期遅発（性腺機能低下）を示す。 ・外反肘（肘を伸ばしたときに前腕が外側へ強く開く状態）という外表の小奇形がある。 ・胸骨右縁第2肋間（大動脈弁領域）に最強点をもつLevine Ⅲ/Ⅵの収縮期雑音がある。大動脈弁の狭窄（二尖弁に伴うことが多い）など、左心系の先天性心疾患が疑われる。 ・尿・血液生化学所見は正常で、慢性腎疾患や代謝性疾患による低身長は考えにくい。

診断へのプロセス

女子の低身長を見たら、まずTurner症候群を念頭に置く。低身長＋二次性徴の欠如＋外反肘などの外表奇形＋左心系心疾患の組み合わせは典型的であり、Turner症候群が最も考えられる。 鑑別として、体質性思春期遅発症は低身長が－1～－2 SD程度にとどまることが多く、－3.5 SDという著しい低身長や外表奇形・心雑音は説明できない。成長ホルモン分泌不全性低身長症では二次性徴の遅れを伴うことはあるが、外反肘や心疾患は説明できない。また外性器の異常は記載されておらず、先天性副腎過形成やアンドロゲン不応症などの性分化疾患は積極的には疑われない。

設問の考え方

問われているのは、この患者の「診断」と「病態（合併症を含む）」の評価に必要な検査である。Turner症候群では、確定診断のための染色体検査に加え、性腺機能（卵巣機能不全）、骨年齢と骨格異常、心血管奇形、腎奇形、甲状腺機能、聴力など多臓器の評価が必要となる。一方、呼吸器系は本症の典型的な合併臓器ではなく、呼吸器症状も胸部エックス線異常もない本例で肺機能検査を行う意義は乏しい。

Turner症候群の概要

X染色体の一本の全部または一部が欠失することによって起こる疾患で、出生女児のおよそ2,000～2,500人に1人の頻度とされる。核型は45,Xが約半数で、残りはモザイクやX染色体の構造異常である。

主な臨床像

・低身長：ほぼ必発。X染色体短腕にあるSHOX遺伝子のハプロ不全が主因とされる。 ・性腺機能不全：卵巣が早期に退縮して索状性腺となり、原発性無月経・二次性徴の欠如を示す。モザイク例では自然に思春期が発来することもある。 ・外表奇形：翼状頸（胎生期のリンパ浮腫による）、後頭部毛髪線低位、盾状胸（乳頭間が広い幅広い胸郭）、外反肘、第4中手骨短縮、新生児期の手足のリンパ浮腫、多発性色素性母斑など。 ・心血管：大動脈二尖弁、大動脈縮窄症、大動脈基部拡張・大動脈解離。 ・腎：馬蹄腎などの腎奇形。 ・その他：自己免疫性甲状腺炎（橋本病）、耐糖能異常、中耳炎・感音難聴、肝機能異常など。 ・知能は通常正常だが、空間認知などの領域で得意不得意がみられることがある。

検査所見

・FSH・LHの高値、エストラジオールの低値（高ゴナドトロピン性性腺機能低下症）。なおゴナドトロピンは乳児期に高く、小児期中期にはいったん低下して正常範囲となることがあり、思春期年齢で再び明らかに上昇する。 ・骨年齢の遅延。

治療

・低身長には成長ホルモン療法を行う。 ・性腺機能低下にはエストロゲン補充療法を行う（身長の伸びを考慮しつつ思春期年齢で少量から開始し、のちにプロゲスチンを併用して周期的な消退出血を起こす）。 ・Y染色体成分を含む場合は性腺腫瘍予防のため性腺摘出を検討する。

低身長の評価で行う基本的検査

成長曲線の確認、骨年齢（手エックス線）、甲状腺機能、成長ホルモン分泌能（IGF-1や負荷試験）、女児では染色体検査が基本となる。