針金の輪が語る自己免疫―wire loopと塊状IgGで読み解くループス腎炎

急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis：RPGN）を起こした患者の腎生検像から、原因疾患を推定する問題である。RPGN とは、数週〜数か月の単位で腎機能が急に悪化していく糸球体腎炎の臨床像を指す。

光学顕微鏡所見（A：PAS 染色）

PAS 染色（periodic acid-Schiff 染色）は、基底膜やメサンギウム基質のような糖を多く含む構造を赤紫色に染める。 ・左の糸球体：Bowman 囊の内側に細胞が増えて層をつくり、糸球体の毛細血管の束（係蹄）を押しつぶしている。これは半月体の形成で、RPGN を裏付ける所見である。 ・右の糸球体：多くの係蹄の壁が PAS 陽性に厚くなり、針金の輪のように見える（wire loop lesion）。これは、基底膜の内側（内皮下）に免疫複合体が大量に沈着したことによる変化である。メサンギウムの細胞や基質の増加も見られる。

蛍光抗体法所見（B：IgG 染色）

IgG は、係蹄の壁に沿って塊状（顆粒状〜塊状）に沈着し、メサンギウム領域にも見られる。途切れのない細い線のように染まるパターン（線状沈着）ではない。免疫複合体が沈着したことを示すパターンである。

診断の考え方

RPGN を起こす疾患は、蛍光抗体法の所見から次の 3 つに分けられる。 ・線状沈着：抗 GBM（糸球体基底膜）抗体型 ・顆粒状沈着：免疫複合体型（ループス腎炎、IgA 腎症・IgA 血管炎、感染後糸球体腎炎、クリオグロブリン血症など） ・沈着がほとんどない（pauci-immune）：ANCA 関連血管炎 本例は、半月体（RPGN）、wire loop lesion、係蹄壁とメサンギウムへの IgG の塊状沈着がそろっている。以上から、免疫複合体型の RPGN であるループス腎炎（ISN/RPS 分類の Ⅲ 型またはⅣ 型に相当する増殖性病変）が最も考えられる。

RPGN の蛍光抗体法による分類

1) 抗 GBM 抗体型（線状沈着）：抗 GBM 病（肺出血を伴えば Goodpasture 症候群） 2) 免疫複合体型（顆粒状沈着）：ループス腎炎、IgA 腎症・IgA 血管炎、感染後糸球体腎炎、クリオグロブリン血症性糸球体腎炎など 3) pauci-immune 型（沈着がほとんどない）：ANCA 関連血管炎（顕微鏡的多発血管炎、多発血管炎性肉芽腫症、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症） 日本の RPGN では、3) の ANCA 関連血管炎、特に MPO-ANCA 陽性の顕微鏡的多発血管炎が最も多い。

ループス腎炎の ISN/RPS 分類（2003 年）

Ⅰ 型：微小メサンギウムループス腎炎（光学顕微鏡では正常、蛍光抗体法でメサンギウムに沈着あり） Ⅱ 型：メサンギウム増殖性ループス腎炎 Ⅲ 型：巣状ループス腎炎（病変のある糸球体が全体の 50％ 未満） Ⅳ 型：びまん性ループス腎炎（病変のある糸球体が全体の 50％ 以上） Ⅴ 型：膜性ループス腎炎（上皮下沈着が主体。ネフローゼ症候群を起こしやすい） Ⅵ 型：進行した硬化性ループス腎炎（糸球体の 90％ 以上が硬化） wire loop lesion や半月体は、活動性のⅢ 型・Ⅳ 型で見られる。治療には、副腎皮質ステロイドに加えて、ミコフェノール酸モフェチルやシクロホスファミド静注療法などの免疫抑制療法を行う。近年はベリムマブやカルシニューリン阻害薬（ボクロスポリンなど）を組み合わせることもある。

ループス腎炎を示唆する検査所見

血液では、抗 ds-DNA 抗体の上昇と、補体（C3・C4・CH50）の低下が活動性の指標になる。尿では、蛋白尿や、赤血球円柱などの活動性の尿沈渣が見られる。