「鼻先を見つめる眼」が指し示す場所―眼位から読み解く脳出血の局在診断

意識障害のある患者の眼の位置（眼位）から脳出血の部位を推定し、その部位に出血がある CT を選ぶ問題である。

眼位（B）の読み取り

両眼とも黒目が内側（鼻側）かつ下方に寄り、自分の鼻先を見つめるような位置になっている。これを内下方偏位という。視床出血に特徴的な眼位である。

なぜ視床出血で内下方偏位になるのか

視床の出血が下内側に広がると、すぐ下にある中脳の上部（視蓋前域、上丘の周り）が圧迫される。ここには上方を見る動き（垂直注視）を調節する中枢がある。この中枢が障害されると上方を見られなくなり（上方注視麻痺）、眼球は下を向く。さらに、両眼を内側に寄せる動き（輻湊）が過剰に働くため、眼球は内側にも寄る。これらが重なって内下方偏位（「鼻先を見つめる」眼位）となる。瞳孔が小さくなり、対光反射が鈍くなることも多い。

CT の読み取り

CT の画像は、画像の右側が患者の左側になるように表示される。 ①：左の被殻（基底核の外側部）に高吸収域（出血）がある。被殻出血である。 ②：左の視床（第三脳室の外側）に高吸収域があり、脳室内にも血液が入っている。視床出血である。 ③：頭頂部に近い高さの断面で、右の大脳の皮質下に高吸収域がある。皮質下出血（脳葉出血）である。 ④：後頭蓋窩（小脳・脳幹が入る頭蓋内の後下部）の断面で、小脳に大きな高吸収域がある。小脳出血である。 ⑤：脳幹の断面で、中央部に高吸収域がある。橋出血である。 以上から、内下方偏位と対応するのは②の視床出血である。

高血圧性脳出血の部位別頻度と特徴

・被殻出血（最多、約 40％）：反対側の片麻痺・感覚障害、病巣側への共同偏視。優位半球側では失語を伴う。 ・視床出血（約 30％）：反対側の感覚障害（視床痛を残すことがある）、片麻痺、内下方偏位、縮瞳。脳室内に穿破しやすく、水頭症を起こすことがある。 ・皮質下出血（約 10〜15％）：部位に応じた皮質の症状（失語、半盲など）とけいれん。アミロイド血管症や血管奇形が原因として重要である。 ・小脳出血（約 5〜10％）：めまい、嘔吐、歩けない、病巣側への注視麻痺。 ・橋出血（約 5〜10％）：昏睡、四肢麻痺、pinpoint pupil、ocular bobbing、高熱。予後が悪い。

眼位による部位の推定

・病巣側への水平方向の共同偏視：被殻出血などの大脳の病変（テント上病変）。患者は「病巣をにらむ」。 ・病巣と反対側への水平方向の共同偏視：橋の病変（橋にある側方注視の中枢が障害されるため）。 ・内下方偏位（鼻先を見つめる眼位）：視床出血。 ・正中に固定、pinpoint pupil、ocular bobbing：橋出血。 ・斜偏視（左右の眼が上下にずれる）：脳幹や小脳の病変。

落陽現象との違い

閉塞性水頭症（特に小児）や中脳背側（上丘周辺）の病変でも、両眼が下を向く落陽現象（setting-sun phenomenon）が見られる。落陽現象は、黒目が下眼瞼に沈み、上方に白目が見える状態である。視床出血の内下方偏位との違いは、内側への偏りが目立たないことである。

Parinaud 症候群

中脳背側の障害で起こる症候群である。上方注視麻痺、対光反射と輻湊反射の乖離（近くを見たときの縮瞳は保たれるのに、光への反応は弱い）、輻湊後退眼振（上を見ようとすると眼球が寄りながら奥へ引っ込む）が見られる。松果体腫瘍などで起こる。視床出血が下内側に広がると、これに似た眼の症状が出る。