食べられているのに39℃の悪寒戦慄―術後2週の発熱は「管」を疑え

経過の整理

・70歳男性。S状結腸憩室穿孔による急性汎発性腹膜炎に対し、2週間前にS状結腸切除術と人工肛門造設術（ハルトマン手術に相当する術式）を受けた。 ・術後経過は順調で、術後7日目に流動食を開始し、術後8日目には排液の性状に問題がないことを確認してドレーンを抜去した。現在は5分粥食を全量摂取でき、中心静脈栄養を併用している。 ・術後4日目以降は解熱していたが、昨夜突然、悪寒戦慄を伴う39℃の発熱が出現した。発熱以外の症状はなく、食欲も保たれている。

発熱の原因の考え方

術後の発熱では、時期と随伴症状から原因を絞り込む。術後2週という時期に考えるべき主な原因は、手術部位感染（腹腔内膿瘍、縫合不全、創感染）、カテーテル関連血流感染、尿路感染、肺炎、偽膜性腸炎（Clostridioides difficile感染症）、深部静脈血栓症などである。 ・腹腔内膿瘍や縫合不全、腹膜炎の再燃であれば、腹痛や腹膜刺激症状、食欲低下、排便の変化などを伴うことが多い。本例は食事を全量摂取でき、発熱以外に症状がないため、腹腔内の感染の可能性は低い。 ・肺炎なら咳・痰・呼吸困難、尿路感染なら排尿時痛などを伴うことが多いが、これらの記載はない。 ・偽膜性腸炎なら下痢を伴うのが普通である。 ・悪寒戦慄は、細菌が血液中に入り込んだこと（菌血症）を示す重要な徴候である。明らかな局所の感染巣がないまま、中心静脈カテーテルが留置されている患者に突然の悪寒戦慄と高熱が出現した場合、まず疑うべきはカテーテル関連血流感染症（CRBSI）である。

対応の方針

カテーテル関連血流感染症が疑われる場合、原因となっているカテーテルを抜去することが治療の基本である。カテーテルを残したままでは、表面に付着した細菌やバイオフィルム（菌が作る膜状の構造物で、抗菌薬が届きにくい）が感染源として残り続けるため、抗菌薬だけでは治りにくい。抜去前後には血液培養を2セット（カテーテルからの採血と末梢静脈からの採血）採取し、抜去したカテーテルの先端も培養に提出する。そのうえで、重症度や想定菌に応じて経験的に抗菌薬を開始する。 本例は5分粥食を全量摂取しており、中心静脈栄養の必要性自体がすでに乏しい。抜去後は末梢静脈路による輸液と経口摂取で対応でき、どうしても中心静脈路が必要なら、感染が落ち着いてから別の部位に新たに留置すればよい。

カテーテル関連血流感染症（CRBSI）

中心静脈カテーテルなどの血管内カテーテルを介して血流感染を起こしたものをいう。 ・感染経路：刺入部の皮膚から菌がカテーテル外側を伝って侵入する経路（留置早期に多い）、カテーテルの接続部や輸液ラインの操作で内腔が汚染される経路（長期留置で多い）、輸液そのものの汚染、他の感染巣からの血行性付着がある。 ・主な原因菌：表皮ブドウ球菌などのコアグラーゼ陰性ブドウ球菌、黄色ブドウ球菌（MRSAを含む）、腸球菌、グラム陰性桿菌、カンジダなどの真菌。高カロリー輸液はカンジダの増殖に適しており、中心静脈栄養中の患者ではカンジダ血症に注意が必要である。 ・症状：発熱、悪寒戦慄が主で、刺入部の発赤や排膿を伴わないことも多い。他に明らかな感染巣がない発熱では、まずカテーテル感染を疑う。 ・診断：抗菌薬投与前に血液培養を2セット（カテーテルから1セット、末梢静脈から1セット）採取する。カテーテルを抜去した場合は先端を培養する。カテーテル採血の方が末梢採血より2時間以上早く陽性化すればカテーテルが感染源である可能性が高い。 ・治療：原則としてカテーテルを抜去し、抗菌薬を投与する。黄色ブドウ球菌やカンジダが原因の場合は必ず抜去する。カンジダ血症では、眼内炎の有無を確認するため眼科診察を行う。 ・予防：挿入時のマキシマルバリアプリコーション（帽子・マスク・滅菌ガウン・滅菌手袋・大きな滅菌ドレープの使用）、クロルヘキシジンによる皮膚消毒、刺入部の清潔管理、ライン操作の最小化、不要になったカテーテルの速やかな抜去が重要である。大腿静脈よりも鎖骨下静脈の方が感染率が低いとされる。

術後発熱の原因の目安

・術後48時間以内：手術侵襲による炎症反応（非感染性）、無気肺など。 ・術後3〜5日頃：肺炎、尿路感染、創感染、縫合不全の出現。 ・術後1週以降：腹腔内膿瘍、縫合不全、カテーテル関連血流感染症、偽膜性腸炎、深部静脈血栓症、薬剤熱など。 随伴症状（腹痛、咳・痰、排尿症状、下痢、刺入部の所見、下肢の腫脹など）を丁寧に確認して熱源を探す。