ソファでは眠れるのに布団では眠れない―「寝床＝眠れない場所」をほどく刺激制御療法

症状の整理

・50歳女性。寝床に入ると何時間も眠れず、それを苦痛に感じている。 ・一方で、ソファでテレビを見ているときにはウトウトすることがある。つまり眠る能力そのものは保たれており、「眠ろう」と意識していない場面では自然に眠気が訪れる。 ・眠れた翌日は気分がよく、趣味も楽しめる。抑うつ気分や興味・喜びの喪失はなく、うつ病による不眠は考えにくい。

診断の考え方

不眠を訴える患者では、まず二次的な不眠（うつ病などの精神疾患、身体疾患による痛みやかゆみ・頻尿、薬物やカフェイン・アルコール、睡眠時無呼吸症候群やむずむず脚症候群などの他の睡眠障害）を除外する。本例では気分の症状がなく、日中は趣味を楽しめていることから、うつ病は否定的である。 寝床では眠れないのに、寝床以外のくつろいだ場面では眠れるという特徴は、精神生理性不眠症の典型である。一度眠れない夜を経験すると「今夜も眠れないのでは」という不安が生じ、眠ろうと努力するほど緊張と覚醒が高まる。これを繰り返すうちに、「寝床＝眠れずに苦しむ場所」という結びつき（条件づけ）が形成され、寝床に入ること自体が覚醒の引き金になる。なお現在の診断分類（DSM-5やICSD-3）では、このような病態は不眠障害（慢性不眠障害）としてまとめて扱われている。

指導の方針

治療の中心は薬物ではなく、不眠に対する認知行動療法（CBT-I）であり、その柱の一つが刺激制御療法である。これは「寝床＝眠る場所」という結びつきを取り戻すことを目的とし、眠くなってから寝床に入る、寝床では眠ること以外をしない、眠れなければいったん寝床を離れ、眠くなってから戻る、毎朝同じ時刻に起きる、昼寝をしない、といった指導を行う。本問ではこの考え方に沿った指導を選ぶ。

精神生理性不眠症

眠れないことへの不安やこだわりと、寝床・寝室に対する条件づけられた覚醒によって持続する不眠である。特徴として、眠ろうと努力するほど眠れない、寝床以外の場所（ソファ、テレビの前、旅行先など）ではかえって眠れる、日中は不眠を心配する以外に大きな精神症状がない、などが挙げられる。現在の分類（DSM-5の不眠障害、睡眠障害国際分類第3版の慢性不眠障害）では、原発性不眠の諸病型をまとめて扱うようになっている。

不眠に対する認知行動療法（CBT-I）

慢性不眠の第一選択として推奨される非薬物療法で、以下の要素からなる。 ・刺激制御療法：1）眠くなってから寝床に入る、2）寝床は眠ること（と性生活）以外に使わない、3）しばらくしても眠れなければ寝床を離れ、眠くなったら戻る（繰り返してよい）、4）前夜の睡眠にかかわらず毎朝同じ時刻に起きる、5）昼寝をしない。 ・睡眠制限療法：寝床にいる時間を実際に眠れている時間まで短縮し、睡眠を凝縮させる。起床時刻を固定して就床時刻を遅らせ、睡眠効率（実際の睡眠時間÷寝床にいた時間）が改善すれば少しずつ寝床にいる時間を延ばす。 ・睡眠衛生指導：就寝前のカフェイン・アルコール・喫煙を控える、寝る直前の激しい運動や強い光（スマートフォンなど）を避ける、日中に適度な運動をする、朝に日光を浴びる、寝室の環境（温度・明るさ・音）を整える。 ・認知療法：「8時間眠らなければならない」「眠れないと明日は大変なことになる」といった不眠に対する過度な思い込みを修正する。 ・リラクセーション法：漸進的筋弛緩法、呼吸法など。

不眠の鑑別で確認すべき点

・うつ病：早朝覚醒、抑うつ気分、興味・喜びの喪失を伴う。不眠はうつ病の重要な初発症状である。 ・睡眠時無呼吸症候群：いびき、呼吸停止の指摘、日中の強い眠気。 ・むずむず脚症候群（レストレスレッグス症候群）：夕方から夜間に安静時の下肢の不快感と動かしたい衝動が出る。 ・概日リズム睡眠障害：睡眠の時間帯そのものがずれている。 ・身体疾患や薬物：痛み、かゆみ、頻尿、甲状腺機能亢進症、ステロイド、カフェイン、アルコールなど。

薬物療法

非薬物療法で改善しない場合に検討する。ベンゾジアゼピン受容体作動薬は依存や転倒、翌朝への持ち越しに注意が必要であり、近年はメラトニン受容体作動薬やオレキシン受容体拮抗薬も用いられる。