歩けるのに帰れない家―退院カンファレンスは「能力と環境のずれ」を埋める場

患者の状態の整理

・45歳女性。脳出血の急性期治療（2週間）を経て、回復期リハビリテーション病棟で2か月間訓練を続けている。発症からおよそ2か月半が経過しており、機能回復の多くはすでに得られ、今後は在宅生活への移行を具体的に準備する段階である。 ・右片麻痺と言語障害がある。言葉の理解は保たれ状況判断も適切だが、話すことが難しい。左大脳半球の障害による運動性失語（Broca失語：理解は比較的良好で、発話が非流暢になる失語）と考えられる。判断力が保たれている点は、一人で過ごす時間の安全性を考えるうえで重要である。 ・移動能力：T字杖と短下肢装具（足関節を支えて下垂足を防ぐ装具）を使えば平地は歩ける。階段昇降と入浴は介助が必要である。 ・生活環境：夫は会社勤めで日中は不在と考えられ、持ち家で2人暮らし。自宅は段差が多く、トイレは和式である。

退院カンファレンスで考えるべきこと

退院に向けたカンファレンスでは、医師・看護師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医療ソーシャルワーカーなどの多職種が、本人の能力（何ができて何ができないか）と生活環境（家屋・家族の介護力）の間のずれを確認し、それを埋める方法を話し合う。 本例では、平地歩行は自立しているものの、段差や階段の昇降には介助が要る。日中は夫が不在になるため、段差が多い家では転倒の危険が高く、一人で安全に移動することが難しい。また和式トイレは深くしゃがんで立ち上がる動作を必要とし、片麻痺のある人には負担が大きく危険である。したがって、段差の解消、手すりの設置、和式から洋式便器への交換などの家屋改造（住宅改修）により、本人の今の能力で自宅生活が送れる環境を整えることが最優先の検討事項となる。 一方、本人の能力を制限する方向の対応（外出制限、過剰な福祉用具）、家族の生活を大きく犠牲にする対応（夫の退職）、在宅生活が安定する前の段階での職業訓練は、現時点で優先されるものではない。

回復期リハビリテーション病棟

脳血管疾患や大腿骨頸部骨折などの急性期治療を終えた患者に対し、日常生活動作（ADL）の改善と在宅復帰を目的として集中的にリハビリテーションを行う病棟である。脳血管疾患の場合、入院期間の上限はおおむね150日（高次脳機能障害を伴う重症例などでは180日）とされる。

退院前に行われる主な準備

・退院前訪問指導：医療スタッフが自宅を訪れ、家屋の構造や動線を確認し、改修や福祉用具について助言する。 ・住宅改修：段差の解消、手すりの設置、滑りにくい床材への変更、引き戸への交換、和式から洋式便器への交換など。介護保険では、要支援・要介護認定を受けた人に対し、原則として支給限度基準額20万円（自己負担は所得に応じて1〜3割）の住宅改修費が支給される。 ・福祉用具：入浴用椅子、浴槽用手すり、ポータブルトイレなど、残存能力に合わせて選択する。 ・介護サービスの調整：ケアマネジャー（介護支援専門員）がケアプランを作成し、訪問介護、通所リハビリテーション、訪問看護などを組み合わせる。

介護保険の被保険者

・第1号被保険者：65歳以上。原因を問わず要介護状態になればサービスを利用できる。 ・第2号被保険者：40歳以上65歳未満の医療保険加入者。加齢に伴う16種類の特定疾病（脳血管疾患、初老期における認知症、関節リウマチ、末期がんなど）が原因である場合に限りサービスを利用できる。 本例は45歳で脳出血（脳血管疾患）が原因のため、第2号被保険者として介護保険を利用できる。あわせて身体障害者手帳（肢体不自由、音声・言語機能障害）の申請も検討される。

運動性失語（Broca失語）

優位半球（多くは左）の下前頭回後部の障害で生じる。言葉の理解は比較的保たれるが、発話は非流暢でたどたどしく、復唱も障害される。右片麻痺を伴いやすい。本例の「理解は良好だが発話が困難」はこの特徴に合致する。コミュニケーション手段として、文字盤や筆談（書字も障害されることが多い点に注意）、ジェスチャーなどの代替手段の検討も在宅準備の一部となる。