「少しだけの血腫」が命取りに―ワルファリン内服中の頭部外傷で本当に怖いもの
第108回医師国家試験 G問題 第64問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，64～66の問いに答えよ。 65歳の男性。頭部挫創を主訴に来院した。 現病歴：飲酒後，家の階段の下で倒れているところを帰宅した家族に発見された。頭部に挫創を認めたため家族に付き添われて受診した。 既往歴：心房細動のためワルファリン内服中。 生活歴：定年退職後無職。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：アルコール臭があるが意識は清明。ただし，本人は受傷時のことは覚えていない。脈拍80/分，不整。血圧150/90 mmHg。呼吸数24/分。頭頂部やや後方に3 cmの挫創があり出血を認めた。身体の他の部位に創傷は認められなかった。 検査所見：頭部CTでは頭蓋骨骨折は認められず，後頭蓋窩にごくわずかな硬膜下血腫が認められた。
この患者における頭蓋内病変の重症化を予測する上で，最も注意すべきなのはどれか。
- a.健忘
- b.飲酒
- c.年齢
- d.創傷部位
- e.ワルファリン内服
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
ワルファリンなどの抗凝固薬を内服中の頭部外傷では、受傷直後の血腫がごく少量でも、止血しにくいために数時間から数日かけて血腫が増大しやすく、重症化の予測で最も注意すべき因子となります。高齢、飲酒、健忘はいずれも頭部外傷で警戒すべき背景ですが、血腫の増大を直接もたらすわけではなく、創の位置も骨折がなければ主要な予測因子にはなりません。特に後頭蓋窩の血腫は狭い空間で脳幹や第四脳室に近く、わずかな増大でも脳幹圧迫や閉塞性水頭症から急速に致命的となりえます。抗凝固薬内服中の患者では、意識清明でもCTで評価し、入院観察とCT再検を行い、ビタミンKとプロトロンビン複合体製剤で速やかに中和することが重要です。内服薬の確認を習慣にすることが、軽症に見える頭部外傷での見逃しを防ぐ第一歩になります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・65歳男性。飲酒後に自宅の階段下で倒れていたところを発見された。階段からの転落による頭部外傷が疑われる。 ・既往に心房細動があり、血栓塞栓症の予防としてワルファリン（ビタミンK拮抗薬の抗凝固薬）を内服している。 ・意識は清明だが、受傷時の記憶がない（逆行性健忘）。アルコール臭あり。 ・頭頂部やや後方に3 cmの挫創があり出血している。他部位に外傷はない。 ・頭部CTでは頭蓋骨骨折はなく、後頭蓋窩にごく少量の硬膜下血腫がある。
診断へのプロセス
転落という外傷機転があり、受傷直後のCTで硬膜下腔に血腫がみられることから、外傷性の急性硬膜下血腫と考えられる。急性硬膜下血腫は、脳表と硬膜をつなぐ架橋静脈や脳表の血管が外力で破綻して生じる。本例は後頭蓋窩（テント下）という比較的まれな部位に生じている。後頭蓋窩は容積が小さく、すぐそばに脳幹と第四脳室があるため、わずかな血腫の増大でも脳幹の圧迫や閉塞性水頭症を起こし、急速に致命的となりうる。
設問の考え方
問われているのは、現時点でごく少量の血腫が今後増大・重症化するかを予測するうえで最も重要な因子である。飲酒・高齢・健忘などはいずれも頭部外傷で注意すべき背景だが、血腫そのものを大きくする直接の要因は「止血しにくい状態かどうか」である。ワルファリンは凝固因子（II・VII・IX・X）の産生を抑えて出血を止まりにくくするため、受傷時にわずかな出血であっても、その後に血腫が増大する（遅発性増大）危険が高い。抗凝固薬を内服中の頭部外傷は、初回CTで異常が軽微でも入院させて経過観察と再検CTを行い、プロトロンビン時間（PT-INR）を測って速やかに抗凝固作用を中和することが求められる。したがって最も注意すべきなのはワルファリン内服である。
選択肢考察
- ×a. 健忘
受傷時のことを覚えていない外傷性健忘は、脳に一定の外力が加わったことを示す所見であり、頭部CTを撮影する判断材料にはなる。しかし健忘は脳振盪のように予後良好な軽症頭部外傷でもよくみられ、しかも本例では飲酒の影響も重なっている可能性がある。健忘の有無そのものが、すでに生じた血腫の増大を左右するわけではないため、重症化予測で最も重視すべき因子ではない。
- ×b. 飲酒
酩酊状態では転倒時に受け身がとれず強い外力を受けやすい。また、アルコールによる意識の変化が頭蓋内病変による意識障害を覆い隠し、悪化の発見を遅らせるおそれがある。慢性的な大量飲酒者では脳萎縮や肝障害に伴う凝固異常もリスクとなる。このように注意すべき背景ではあるが、本例では出血を直接止まりにくくするワルファリン内服のほうが血腫増大への影響ははるかに大きい。
- ×c. 年齢
高齢になるほど頭部外傷の予後は悪くなり、脳萎縮で架橋静脈が引き伸ばされているため硬膜下血腫も生じやすい。頭部CT撮影の適応を判断する基準でも65歳以上は危険因子に挙げられている。ただし65歳は高齢者の中では比較的若く、年齢は血腫の増大を直接引き起こす因子ではない。本例では抗凝固薬内服のほうが優先して注意すべき因子である。
- ×d. 創傷部位
頭頂部やや後方の挫創は、特に危険な受傷部位とはいえない。受傷部位が問題となるのは、例えば側頭部打撲で側頭骨骨折から中硬膜動脈が損傷されて急性硬膜外血腫を生じる場合や、後頭部打撲で静脈洞損傷による硬膜外血腫や、反対側（前頭葉・側頭葉先端）の脳挫傷（対側損傷、contrecoup injury）を生じる場合である。本例では骨折もなく、頭皮の創の位置が血腫増大を予測する主要な因子とはならない。
- ○e. ワルファリン内服
ワルファリンはビタミンK依存性凝固因子（II・VII・IX・X）の肝での活性化を妨げ、出血が止まりにくい状態をつくる。抗凝固薬を内服中の患者では、頭部外傷後に頭蓋内出血を起こしやすいだけでなく、初回CTで少量だった血腫が数時間から数日かけて増大しやすい。本例の血腫は脳幹に近い後頭蓋窩にあり、増大すれば脳幹圧迫や水頭症で急速に致命的となりうるため、重症化の予測で最も注意すべき因子である。
急性硬膜下血腫
・硬膜とくも膜の間に生じる血腫。架橋静脈の破綻や脳挫傷部からの出血が原因となる。 ・CTでは脳表に沿った三日月形の高吸収域を示し、縫合線を越えて広がる（硬膜外血腫は凸レンズ形で、通常は縫合線を越えない）。 ・脳挫傷を伴いやすく、頭部外傷の中でも予後が悪い病態の一つである。 ・厚い血腫や正中偏位、意識障害の進行があれば開頭血腫除去術の適応となる。
後頭蓋窩（テント下）の血腫
・テント上に比べてまれだが、スペースが狭く脳幹・第四脳室に近い。 ・血腫の増大で脳幹が直接圧迫されたり、髄液の流れが妨げられて閉塞性水頭症を起こし、急に呼吸停止に至ることがあるため、特に厳重な観察が必要である。
抗凝固薬内服中の頭部外傷
・ワルファリン、直接経口抗凝固薬（DOAC）などを内服中の患者は、軽症にみえても頭蓋内出血の頻度が高く、遅れて血腫が増大しやすい。 ・受傷時の意識が清明でも頭部CTを撮影し、異常があれば入院で神経症状を観察し、CTを再検する。 ・ワルファリンの作用を中和するには、ビタミンKの静注と、凝固因子を直接補充するプロトロンビン複合体製剤（PCC）を用いる。ビタミンKは効果発現に数時間以上かかるため、頭蓋内出血では即効性のPCCを併用する（新鮮凍結血漿も用いられる）。DOACのうちダビガトランにはイダルシズマブ、抗Xa薬にはアンデキサネット アルファという中和薬がある。 ・中和によって血栓塞栓症のリスクは高まるため、止血が確認されたら抗凝固療法再開の時期を検討する。
POINT
・抗凝固薬（ワルファリンなど）内服中の頭部外傷は、軽症にみえても頭蓋内血腫が遅れて増大しやすい。 ・重症化予測で最も重視するのは、出血を止まりにくくする因子（抗凝固薬・抗血小板薬・凝固異常）である。 ・後頭蓋窩の血腫は少量でも脳幹圧迫・閉塞性水頭症をきたしうるため厳重に観察する。 ・ワルファリンの緊急中和はビタミンK＋プロトロンビン複合体製剤（または新鮮凍結血漿）。