意識は清明、でも記憶がない―軽症頭部外傷で「健忘」がCTを呼ぶ理由

所見の整理

・35歳男性。約1時間前に運動中に転倒し後頭部を打撲した。 ・受傷時の意識消失はなく、来院時の意識は清明（Glasgow Coma Scale〈GCS〉15点）。 ・バイタルサインは安定している（体温37.3℃と微熱程度、脈拍・血圧・呼吸数は正常範囲）。 ・脳神経に異常はなく、四肢麻痺もない。つまり局所神経症状（巣症状）はない。 ・訴えは軽度の頭痛と後頸部痛。打撲部に圧痛はあるが、陥没・開放創・皮下血腫など肉眼的異常はない。 ・受傷時から現在まで約1時間の記憶がない（外傷後健忘）。

病態の考え方

頭部外傷後に意識消失がなくても、健忘や見当識障害などの一過性の脳機能障害がみられれば脳振盪（びまん性脳損傷の最軽症型）と判断する。健忘が生じているということは、脳の機能を一時的に乱すほどの加速度（特に回転加速度）が頭部に加わったことを意味し、頭蓋内損傷が合併している可能性を考えなければならない。後頭部打撲では、打撃部位の反対側に損傷が生じる対側損傷（contrecoup injury）として、前頭葉下面や側頭葉先端の脳挫傷、外傷性くも膜下出血が起こりやすい点にも注意が必要である。

設問の考え方

軽症頭部外傷（来院時GCS 13～15点）で頭部CTを撮るかどうかは、頭蓋内損傷のリスク因子の有無で判断する。代表的な判断基準であるCanadian CT Head Ruleや日本の頭部外傷ガイドラインでは、意識レベルの低下（GCS 15点未満）、頭蓋骨骨折を疑う所見（陥没骨折・開放骨折、頭蓋底骨折の徴候）、繰り返す嘔吐、高齢、健忘、危険な受傷機転、けいれん、抗凝固薬内服などがCT撮影の根拠となる。下線部①～⑤のうち、このようなリスク因子に該当するのは④の健忘だけである。

軽症頭部外傷でのCT適応（代表例：Canadian CT Head Rule）

受傷後に意識消失・健忘・見当識障害のいずれかがあり、GCS 13～15点の患者に適用される。 ・高リスク（脳神経外科的介入を要する損傷の予測）：受傷2時間後もGCS 15点未満、開放骨折・陥没骨折の疑い、頭蓋底骨折の徴候、2回以上の嘔吐、65歳以上 ・中等度リスク（CTで検出される脳損傷の予測）：受傷前30分以上の逆行性健忘、危険な受傷機転（車にはねられた歩行者、車外放出、約90cm以上または階段5段以上からの転落など） このほか、抗凝固薬・抗血小板薬の内服、凝固障害、けいれん、局所神経症状、意識レベルの低下傾向などもCTを考慮すべき所見である。

健忘の種類

・逆行性健忘：受傷より前の出来事を思い出せない。 ・外傷後健忘（前向性健忘）：受傷後の新しい出来事を記憶できない。本例の「打撲時から現在までの記憶がない」はこれにあたる。

脳振盪

頭部への外力によって、意識消失、健忘、見当識障害、集中力低下、易刺激性などの精神・神経症状や、頭痛、めまい・ふらつきなどの自覚症状が一過性に生じる病態である。かつては意識消失を伴うものに限って脳振盪と呼んだが、現在は意識消失がなくても上記症状があれば脳振盪とする。頭部に回転加速度が加わって起こるびまん性脳損傷の最軽症型で、CTでは通常異常を認めない（MRIで微小出血がみつかることはある）。

スポーツにおける脳振盪の注意点

脳振盪後しばらくは集中力や平衡機能の低下が残り、再度の頭部外傷を受けやすい。回復前に再受傷すると急激な脳腫脹をきたし重篤化することがある（セカンドインパクト症候群）。そのため受傷当日の競技復帰は認めず、症状が消失したことを確認したうえで段階的に復帰させる。脳振盪を繰り返すと、慢性外傷性脳症という不可逆的な脳障害をきたし、認知機能障害やパーキンソニズムなどを生じることがある。

対側損傷

後頭部を打撲すると、頭蓋内で脳が前方へ移動し、前頭蓋底や蝶形骨縁の凹凸に擦れて前頭葉下面・側頭葉先端に脳挫傷が生じやすい。打撃部位の直下に生じる直撃損傷（coup injury）よりも、対側損傷の方が強く出ることがある。