脳が危ないときほど「まず気道」―頭部外傷で迷わないABCDEの順番
第118回医師国家試験 B問題 第43問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，43，44の問いに答えよ。 70歳の男性。自転車で転倒したため救急車で搬入された。 現病歴：自転車で走行中に転倒し，右側頭部を打撲した。ヘルメットは装着していなかった。通行人が119番に通報し，救急車を要請した。救急隊接触時の意識レベルはGCS 14（E3V5M6）であった。 既往歴：58歳から高血圧症で降圧薬を服用中である。 生活歴：喫煙歴はなく，飲酒は機会飲酒。妻と2人暮らし。 家族歴：父親は80歳時に急性心筋梗塞で死亡。母親は95歳で生来健康。 現症：受傷30分後，搬入時の意識レベルはGCS 8（E2V2M4）。身長163cm，体重60kg。体温36.7℃。心拍数80/分，整。血圧148/92mmHg。呼吸数22/分。SpO2 93％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。心音に異常を認めない。呼吸音に左右差を認めないが，舌根が沈下し，いびき様の呼吸をしている。瞳孔は右4mm，左3mm，対光反射は右側で遅延している。右側頭部と右手背部に擦過傷を認める。外見上，他に目立った外傷は認めないが，左不全片麻痺を認める。 検査所見：迅速簡易超音波検査〈FAST〉では異常を認めない。
優先すべき対応で適切なのはどれか。
- a.気管挿管
- b.胸腔穿刺
- c.緊急ペーシング
- d.脳室ドレナージ
- e.中心静脈カテーテル留置
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
頭部外傷で急速な意識低下、瞳孔不同、片麻痺がみられる場合は切迫するDに該当しますが、外傷初期診療ではA（気道）→B（呼吸）→C（循環）→D（中枢神経）→E の順に異常を是正するのが原則です。舌根沈下によるいびき様呼吸と高濃度酸素下での低酸素は気道・呼吸の異常であり、GCS 8以下で自ら気道を守れないことからも、頸椎を正中位に保持したうえでの気管挿管が最優先となります。低酸素や高二酸化炭素は頭蓋内圧を上げて二次性脳損傷を悪化させるため、気道と呼吸の安定化そのものが脳を守る治療です。緊張性気胸を示す所見がなければ胸腔穿刺、徐脈がなければペーシングは不要で、脳室ドレナージは画像評価前の処置ではなく、静脈路は中心静脈よりも太い末梢静脈路2本が基本です。切迫するDでは気管挿管・脳神経外科医コール・Secondary survey最初の頭部CTの3点を押さえておくことが、救急現場での迷いのない判断につながります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・70歳男性。ヘルメットなしで自転車から転倒し、右側頭部を路面に打ちつけた単独の頭部外傷である。 ・救急隊接触時はGCS 14（E3V5M6）と軽症の範囲であったが、受傷30分後の搬入時にはGCS 8（E2V2M4）まで低下している。わずかな時間で6点も悪化しており、頭蓋内で急速に病変が拡大していることを示す。 ・瞳孔は右4mm・左3mmの瞳孔不同で、右の対光反射が遅い。右動眼神経が圧迫されている徴候であり、右側の占拠性病変によるテント切痕ヘルニア（鉤ヘルニア）の切迫を疑う。 ・左不全片麻痺は、右大脳半球の障害（錐体路は延髄で交叉するため病変と反対側に麻痺が出る）を示し、右側病変という推定と一致する。 ・舌根沈下といびき様呼吸は、意識障害で舌や咽頭の筋が弛緩し上気道が狭くなっている状態、すなわち気道（A）の異常である。 ・呼吸数22/分とやや速く、リザーバー付マスク10L/分という高濃度酸素を投与してもSpO2 93％にとどまる。酸素化不良、すなわち呼吸（B）の異常もある。呼吸音に左右差はなく、気胸を示唆する所見はない。 ・心拍数80/分・整、血圧148/92mmHgで、ショックの徴候はない。FAST（Focused Assessment with Sonography for Trauma：心嚢・胸腔・腹腔の液体貯留を超音波で迅速に調べる検査）も陰性であり、循環（C）は保たれている。
診断へのプロセス
外傷初期診療ガイドライン（JATEC）では、まずPrimary surveyとしてA（Airway：気道）→B（Breathing：呼吸）→C（Circulation：循環）→D（Dysfunction of CNS：中枢神経障害）→E（Exposure and Environmental control：脱衣と体温管理）の順に生理学的な異常を評価し、見つけた異常をその場で是正する。解剖学的な診断（どこに何の損傷があるか）は、生理学的に安定させた後のSecondary surveyで行う。 本例では、GCS 8以下、経過中のGCS 2点以上の低下、瞳孔不同、片麻痺がそろっており、「切迫するD」に該当する。原因としては右側の急性頭蓋内血腫（硬膜下または硬膜外）が強く疑われ、処置後の頭部CTでは急性硬膜下血腫と判明している（118B-44参照）。
設問の考え方
意識障害のために舌根沈下が起こり（Aの異常）、その結果換気と酸素化が損なわれている（Bの異常）。低酸素血症や高二酸化炭素血症は脳血管を拡張させて頭蓋内圧をさらに上げ、二次性脳損傷を悪化させる。したがって最優先はAとBの安定化である。さらに切迫するDでは、①確実な気道確保（気管挿管）、②脳神経外科医への連絡、③Secondary surveyの最初に頭部CTを撮影、の3つの対応をとることが求められる。この2つの理由から、気管挿管が最優先となる。血腫そのものへの外科的治療は、気道・呼吸を確保し、CTで病変を確認したうえで行う。
選択肢考察
- ○a. 気管挿管
舌根沈下といびき様呼吸という気道閉塞があり、高濃度酸素下でもSpO2 93％の低酸素状態である。ABCDEアプローチでは最初に気道（A）を確保しなければならない。用手的気道確保（頸椎を動かさないよう下顎挙上を用いる）やエアウェイ挿入で一時的に改善することはあるが、本例はGCS 8以下で自力で気道を守れず、しかも切迫するDの状態にある。切迫するDでは気管挿管による確実な気道確保が推奨されており、誤嚥の防止、適切な酸素化と換気の維持（低酸素・高二酸化炭素による頭蓋内圧上昇の回避）にもつながる。外傷患者では頸椎損傷の可能性を否定できないため、用手的に頸椎を正中位で保持しながら挿管する。
- ×b. 胸腔穿刺
緊急の胸腔穿刺（針による脱気）は、緊張性気胸で呼吸・循環が切迫しているときに行う処置である。緊張性気胸では患側の呼吸音減弱、頸静脈怒張、気管偏位、低血圧などがみられるが、本例は呼吸音に左右差がなく、血圧も保たれ、FASTでも胸腔内の異常を認めない。酸素化不良の原因は舌根沈下による上気道閉塞と考えられ、胸腔穿刺の適応はない。
- ×c. 緊急ペーシング
緊急ペーシング（経皮または経静脈）は、完全房室ブロックなどでアトロピンに反応しない症候性徐脈（意識障害、失神、ショック、心不全などを伴うもの）に対して行う。本例の心拍数は80/分・整で徐脈はない。なお、頭蓋内圧が著しく上昇するとクッシング現象（血圧上昇・徐脈・呼吸異常）がみられることがあるが、その場合に必要なのは頭蓋内圧の原因への対処であり、ペーシングではない。
- ×d. 脳室ドレナージ
脳室ドレナージは脳室にカテーテルを入れて髄液を体外へ排出する処置で、脳室内出血や後頭蓋窩病変などで髄液の流れが妨げられた急性水頭症や、頭蓋内圧の測定・管理に用いられる。本例は画像検査前で頭蓋内の状態が確定しておらず、何よりもA・Bの異常の是正が先である。また、CTで判明した急性硬膜下血腫のようにテント上の占拠性病変が原因の場合は、開頭血腫除去術が根本治療であり、脳室ドレナージは第一選択ではない。
- ×e. 中心静脈カテーテル留置
外傷初期診療での静脈路確保は、18G以上の太い末梢静脈路（主に上肢の肘静脈）を2本確保するのが基本である。末梢静脈路が確保できない場合には骨髄路などを用いる。中心静脈カテーテルは中心静脈圧の測定、刺激性薬剤や高カロリー輸液の投与などに用いるが、留置に時間がかかり気胸などの合併症もあるため、初期対応で優先するものではない。本例は循環が安定しており、気道の異常を差し置いて行う理由はない。
外傷初期診療（JATEC）の流れ
Primary survey：ABCDEの順に生理学的異常を評価し、ただちに蘇生処置を行う。 ・A（気道）：発語の有無、いびき様呼吸、ゴロゴロ音、陥没呼吸などで閉塞を判断。頸椎保護下に下顎挙上、吸引、エアウェイ、気管挿管、必要なら外科的気道確保。 ・B（呼吸）：呼吸数、SpO2、胸郭の動き、呼吸音。緊張性気胸、フレイルチェスト、開放性気胸、大量血胸などを探し処置する。 ・C（循環）：脈拍・血圧・皮膚所見・FAST・胸部と骨盤のX線で出血源を探す。末梢静脈路2本と初期輸液。 ・D（中枢神経）：GCS、瞳孔、片麻痺の有無。 ・E：全身を観察し、保温して低体温を防ぐ。 Secondary survey：頭からつま先までの系統的診察と、CTなどによる解剖学的診断。
切迫するD
次のいずれかがあれば該当する。 ・GCS合計点8以下 ・経過中にGCS合計点が2点以上低下 ・脳ヘルニア徴候（瞳孔不同、片麻痺、クッシング現象〔高血圧と徐脈〕） 該当すれば、①A・Bを確認したうえで確実な気道確保（気管挿管）、②脳神経外科医のコール、③Secondary surveyの最初に頭部CT、の対応をとる。
GCS（Glasgow Coma Scale）
開眼E（1〜4）、最良言語反応V（1〜5）、最良運動反応M（1〜6）の合計で3〜15点。頭部外傷の重症度は一般に、軽症14〜15点（13点を含める分類もある）、中等症9〜13点、重症3〜8点とされる。GCS 8以下は気道反射が保てないことが多く、気管挿管を考慮する一つの目安である。
頭部外傷と二次性脳損傷
受傷時に生じる一次性脳損傷は治療で元に戻せないが、その後に加わる低酸素血症、低血圧、高二酸化炭素血症、頭蓋内圧亢進などによる二次性脳損傷は、適切な初期対応で防ぐことができる。頭部外傷の初期治療の目標は、この二次性脳損傷を最小限にすることである。
瞳孔不同の意味
テント切痕ヘルニア（鉤ヘルニア）では、側頭葉内側の鉤回が動眼神経を圧迫し、まず表層を走る副交感神経線維が障害されて同側の散瞳と対光反射の遅延・消失が起こる。多くは病変側に出るため、瞳孔が大きい側に血腫があると推定できる。
POINT
・外傷初期診療はABCDEの順に評価・処置し、D（意識障害）があってもA・Bの異常を先に是正する。 ・舌根沈下・いびき様呼吸は気道（A）の異常のサインである。 ・切迫するD（GCS 8以下、GCS 2点以上の低下、瞳孔不同・片麻痺・クッシング現象）では、確実な気道確保（気管挿管）、脳神経外科医コール、Secondary survey最初の頭部CTを行う。 ・外傷の静脈路は18G以上の末梢静脈路2本が基本で、中心静脈カテーテルは初期対応の優先事項ではない。 ・低酸素と高二酸化炭素は頭蓋内圧を上げ、二次性脳損傷を悪化させる。