1か月半前の「ちょっとした転倒」が牙をむく―両側慢性硬膜下血腫と穿頭術

所見の整理

・67歳の男性。約1か月半前に転倒による頭部打撲の既往がある。 ・1週間前から頭痛・悪心 → 頭蓋内圧亢進を示唆する症状。 ・昨晩から両下肢の脱力で体動困難、本日朝から意識障害が悪化 → 頭蓋内病変が数日単位で進行している。 ・来院時JCSⅡ-20（大きな声や体を揺さぶることで開眼する）。体温・循環・呼吸は安定し、徐脈を伴う高血圧（Cushing現象）はない。 ・瞳孔は両側2.5mmで左右差なし → 瞳孔不同など切迫脳ヘルニアの徴候はまだない。 ・四肢の動きに左右差はないが起立困難 → 左右対称性の運動障害。 ・血糖116mg/dL → 低血糖・高血糖による意識障害は否定的。

画像所見

・A（受傷時）：脳溝・脳室は保たれ、明らかな頭蓋内血腫や正中偏位は認めない。受傷直後のCTで異常がなくても、その後に慢性硬膜下血腫が生じうることを示している。 ・B（来院時）：両側大脳半球の円蓋部に、脳実質とほぼ等吸収〜一部やや高吸収の三日月状の硬膜下液体貯留がみられ、脳溝が消失し、側脳室は圧排されて狭小化している。両側性のため正中偏位ははっきりしない。

診断と対応の考え方

軽微な頭部外傷から数週〜数か月後に、頭痛、片麻痺・歩行障害、認知機能低下や意識障害が亜急性に出現するのは慢性硬膜下血腫の典型的な経過である。本例は両側性のため、片麻痺ではなく左右差のない下肢脱力として現れ、正中偏位も目立たない。等吸収域の血腫は脳実質と区別しにくいため、脳溝の消失や脳室の狭小化を手がかりに読影することが重要である。 症状が進行し意識障害に至っている症候性の慢性硬膜下血腫であり、外科的治療の適応である。慢性硬膜下血腫の内容は流動性の血液（被膜に包まれた液状血腫）であるため、局所麻酔下に頭蓋骨へ小さな孔を開ける穿頭術で血腫を排出・洗浄し、ドレーンを留置する方法が標準治療となる。本例は両側に血腫があり、両側の穿頭術を行う。

慢性硬膜下血腫の要点

・好発：高齢男性、アルコール多飲者、抗凝固薬・抗血小板薬の内服者、脳萎縮のある人、透析患者、髄液シャント術後など。脳萎縮で硬膜下腔が広がっていると架橋静脈が伸展され損傷しやすい。 ・誘因：軽微な頭部外傷（本人が覚えていないことも多い）。受傷後おおむね3週〜3か月で発症することが多い。 ・病態：硬膜下腔に生じた少量の出血の周囲に被膜（外膜・内膜）が形成され、外膜の脆弱な新生血管からの反復出血や滲出、線溶亢進により血腫が徐々に増大すると考えられている。 ・症状：頭痛、片麻痺、歩行障害、認知機能低下（意欲低下・物忘れ）、尿失禁、意識障害など。高齢者では認知症と誤認されやすい。 ・画像：CTで脳表に沿った三日月状の病変。経過時期によって高吸収・等吸収・低吸収・混合吸収とさまざまで、血腫内に液面形成（ニボー）を示すこともある。等吸収の場合や両側性の場合は見落としやすく、脳溝の消失、脳室の圧排、灰白質と白質の境界の内側偏位などに注目する。MRIで描出しやすい。 ・治療：症候性なら穿頭血腫ドレナージ（洗浄）術。再発率はおおむね10%前後とされる。近年、再発例・難治例に対して血腫外膜を栄養する中硬膜動脈の塞栓術が行われるようになっている。無症候性・少量例では経過観察や五苓散などの漢方薬が用いられることもある。 ・治療可能な認知症（treatable dementia）の代表であり、正常圧水頭症、甲状腺機能低下症、ビタミンB12欠乏症などとともに鑑別に挙げる。

急性硬膜下血腫との比較

急性硬膜下血腫は強い外力による脳挫傷や架橋静脈の損傷で受傷直後から意識障害をきたし、CTで高吸収の三日月状血腫を示す。凝血塊が主体のため開頭血腫除去術が必要で、予後は不良なことが多い。