CT室で止まった呼吸―「まず画像」より先にやるべきABC
第108回医師国家試験 G問題 第65問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，64～66の問いに答えよ。 65歳の男性。頭部挫創を主訴に来院した。 現病歴：飲酒後，家の階段の下で倒れているところを帰宅した家族に発見された。頭部に挫創を認めたため家族に付き添われて受診した。 既往歴：心房細動のためワルファリン内服中。 生活歴：定年退職後無職。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：アルコール臭があるが意識は清明。ただし，本人は受傷時のことは覚えていない。脈拍80/分，不整。血圧150/90 mmHg。呼吸数24/分。頭頂部やや後方に3 cmの挫創があり出血を認めた。身体の他の部位に創傷は認められなかった。 検査所見：頭部CTでは頭蓋骨骨折は認められず，後頭蓋窩にごくわずかな硬膜下血腫が認められた。
挫創からの出血に対する止血や縫合に難渋していたところ，患者が突然嘔吐した。その後，呼びかけにも痛み刺激にも反応しなくなった。急いで再度頭部CTを撮影しようとCT室に搬送し，撮影台に移乗し頭部を固定したところ呼吸が止まった。頸動脈は触知できた。 急変後，2回目のCTの撮影に行く前にすべきであった処置はどれか。2つ選べ。
- a.吐物を吸引する。
- b.大量輸液を行う。
- c.制吐薬を投与する。
- d.経口気管挿管を行う。
- e.リザーバー付マスクで酸素を投与する。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
嘔吐に続いて痛み刺激にも反応しない深い意識障害に陥った場合、画像検査よりも先にABCDEアプローチに従って気道・呼吸・循環を安定させる必要があります。まず口腔内の吐物を吸引して気道を開通させ、GCS 8点以下に相当する意識障害では気道防御反射が失われているため、経口気管挿管で確実な気道確保を行います。リザーバー付マスクは気道が開通し自発呼吸がある場合の酸素投与法にすぎず、ショックのない頭蓋内病変患者への大量輸液は脳浮腫を悪化させうるほか、頭蓋内圧亢進による嘔吐に制吐薬は根本的な対処になりません。後頭蓋窩の血腫は脳幹圧迫や大後頭孔ヘルニアで突然の呼吸停止を招くため、移動前の気道確保が特に重要です。「検査より先にABC」という原則は、急変対応すべての基本となります。
解答・解説
正解はa, dです
経過の整理
・ワルファリン内服中の65歳男性で、初回の頭部CTでは後頭蓋窩（テント下）にごく少量の急性硬膜下血腫があった。 ・挫創の止血に手間取っている間に突然嘔吐し、その後、呼びかけにも痛み刺激にも反応しない深い意識障害に陥った。 ・再検CTのため搬送し、撮影台に移して頭部を固定したところで呼吸が停止した。頸動脈の拍動は触れる（心停止ではなく呼吸停止）。
病態の推定
ワルファリンにより止血しにくい状態で、後頭蓋窩の硬膜下血腫が増大したと考えられる。嘔吐は頭蓋内圧亢進や脳幹（嘔吐中枢のある延髄）への圧迫による症状であり、続いて急速に意識が低下したことは脳幹圧迫の進行を示す。最終的に延髄の呼吸中枢が障害されて呼吸が止まったと推定できる。加えて、意識障害で咽頭反射・咳反射が消えた状態で嘔吐しているため、吐物による気道閉塞や誤嚥も呼吸悪化に加担しうる。
設問の考え方
急変時の初期対応はABCDEアプローチに従い、まず気道（Airway）、次に呼吸（Breathing）、循環（Circulation）の順に安定化させる。CTによる原因検索（D：中枢神経の評価）は、ABCが確保されてから行うべきである。本例では、嘔吐直後に意識が消失した時点で、(1) 口腔・咽頭の吐物を吸引して気道の開通を図ること、(2) 意識レベルが痛み刺激にも反応しないほど低下しており（グラスゴー・コーマ・スケール〈GCS〉で8点以下に相当）、自力で気道を守れないため、経口気管挿管で確実な気道確保を行うこと、が必要であった。挿管しておけば、CT室で呼吸が止まってもすぐに人工呼吸を開始できる。これらを行わずに搬送したために、CT室という処置の難しい場所で呼吸停止を迎えることになった。
選択肢考察
- ○a. 吐物を吸引する。
意識障害のある患者は咽頭反射や咳反射が弱まり、口腔内にたまった吐物を自力で出せない。放置すれば上気道が閉塞したり、吐物を気管へ吸い込んで窒息や誤嚥性肺炎（化学性肺炎を含む）を起こしたりする。気道確保の第一歩として吐物の吸引は必須であり、気管挿管の前にも視野を確保して誤嚥を防ぐために行う。
- ×b. 大量輸液を行う。
頸動脈は触知でき、出血性ショックを示す所見（血圧低下・頻脈など）はない。循環が保たれている状況で大量輸液を行う根拠はなく、むしろ頭蓋内病変がある患者では過剰な輸液が脳浮腫を悪化させ、頭蓋内圧をさらに上げるおそれがある。優先すべきは気道と呼吸の確保である。
- ×c. 制吐薬を投与する。
本例の嘔吐は頭蓋内圧亢進・脳幹圧迫による症状であり、制吐薬で原因は解決しない。すでに嘔吐して意識を失っている患者で優先されるのは、吐物の除去と気道確保である。制吐薬は吸引・挿管と比べて緊急度がはるかに低く、また症状を抑えて頭蓋内病変の悪化の手がかりを見えにくくする可能性もある。
- ○d. 経口気管挿管を行う。
呼びかけにも痛み刺激にも反応しない深い意識障害（GCS 8点以下に相当）では、舌根沈下や誤嚥を防ぐ気道防御反射が失われており、気管挿管による確実な気道確保の適応である。さらに脳幹圧迫が進行して呼吸停止に至る危険が高いため、CT室へ移動する前に挿管しておけば、呼吸が止まってもただちに人工呼吸を行える。適切な換気は低酸素・高二酸化炭素血症による頭蓋内圧の上昇を防ぐうえでも重要である。
- ×e. リザーバー付マスクで酸素を投与する。
リザーバー付マスクは高濃度の酸素を投与できるが、患者に自発呼吸があり、かつ気道が開通していることが前提である。意識がなく吐物で気道閉塞や誤嚥の危険がある患者では気道を守れず、呼吸停止にも対応できない。また、マスクで顔が覆われると嘔吐に気づきにくい。本例では酸素投与だけでは不十分で、吸引と気管挿管による確実な気道確保が優先される。
急変時の初期対応（ABCDEアプローチ）
・A（Airway：気道）：発声の有無、吐物・異物・舌根沈下の確認。吸引、用手的気道確保（頭部後屈あご先挙上、下顎挙上）、必要なら気管挿管。 ・B（Breathing：呼吸）：呼吸数、胸郭の動き、SpO2。酸素投与、バッグバルブマスクや人工呼吸。 ・C（Circulation：循環）：脈拍、血圧、皮膚の色・冷感、出血。止血、静脈路確保、輸液。 ・D（Dysfunction of CNS：中枢神経）：意識レベル（GCS）、瞳孔、麻痺。 ・E（Exposure：脱衣と体温管理）。 生命を脅かす問題はA→B→Cの順に解決し、画像検査はそれが安定してから行う。状態が不安定な患者をCT室などに移動させることは危険を伴う。
気管挿管の主な適応
・気道閉塞またはその危険（吐物・出血・顔面外傷など） ・意識障害で気道防御反射が失われている場合（頭部外傷ではGCS 8点以下が目安） ・呼吸不全・呼吸停止 ・頭蓋内圧亢進に対する換気管理が必要な場合
頭蓋内圧亢進と脳ヘルニア
・頭蓋内圧亢進の三主徴は頭痛・嘔吐・うっ血乳頭。急性の血腫増大では嘔吐に続いて意識障害が急速に進む。 ・後頭蓋窩の病変は延髄を直接圧迫したり、小脳扁桃が大後頭孔へ落ち込む大後頭孔ヘルニア（小脳扁桃ヘルニア）を起こしたりして、突然の呼吸停止を招く。 ・血圧上昇・徐脈・呼吸の異常の組み合わせ（クッシング現象）は脳ヘルニアの切迫を示す。
POINT
・急変時はABC（気道・呼吸・循環）の安定化が画像検査より優先。 ・嘔吐＋意識障害では、まず吐物を吸引して気道を確保する。 ・痛み刺激にも反応しない意識障害（GCS 8点以下）は気管挿管の適応。 ・リザーバー付マスクは気道が開通し自発呼吸がある場合の酸素投与法であり、確実な気道確保にはならない。 ・ショックでない頭蓋内病変患者への大量輸液は脳浮腫を悪化させうる。