肝膿瘍で本当に怖いのはどのサインか―意識障害が告げる敗血症への進展

所見の整理と診断

68歳女性。3週間の微熱と右季肋部の違和感、食欲不振がある。乳癌術後と胆嚢摘出術後の既往がある。白血球9,600、CRP 10 mg/dLと強い炎症反応を示すが、肝逸脱酵素・ビリルビンは正常、乳癌の腫瘍マーカーも正常である。造影CTで肝右葉に、辺縁と隔壁が増強され中心部が造影されない多房性の低吸収腫瘤があり、化膿性肝膿瘍と診断できる。現時点では意識清明で、血圧130/84 mmHg、呼吸数16/分とバイタルサインは安定している。

設問の考え方

「緊急度」とは、どれだけ急いで治療・介入しなければ生命が危うくなるかを示すものである。肝膿瘍で生命を脅かすのは、細菌が血流に広がって臓器障害を起こす敗血症、さらに循環不全に陥る敗血症性ショック、そして膿瘍の破裂による腹膜炎などである。したがって、今後現れる症候のうち、急性の臓器障害（特に脳・循環の障害）を反映するものが緊急度判定に最も役立つ。 意識障害は、脳の灌流低下や敗血症性脳症によって生じ、感染症が全身性の臓器障害に進んだことを示す。敗血症のスクリーニングに用いる qSOFA（quick SOFA）でも、意識変容は呼吸数22/分以上、収縮期血圧100 mmHg以下とともに3項目の一つに挙げられている。意識障害が出現したら、直ちに循環・呼吸の評価、血液培養、抗菌薬の投与、膿瘍ドレナージなどの感染源のコントロールを急ぐ必要がある。 これに対し浮腫・体重減少・全身倦怠感は、慢性的な消耗や栄養状態を反映する非特異的な症候で、緊急度の指標にはならない。

敗血症の定義（Sepsis-3、2016年）

・敗血症：感染症に対する生体反応の調節不全によって、生命を脅かす臓器障害が生じた状態。臓器障害は SOFA スコアの2点以上の急上昇で評価する。 ・敗血症性ショック：十分な輸液を行っても平均動脈圧65 mmHg以上を保つために血管収縮薬が必要で、かつ血清乳酸値が2 mmol/L（約18 mg/dL）を超える状態。死亡率が高い。 ・qSOFA：集中治療室外で敗血症を疑う患者を拾い上げる簡便な指標。(1) 呼吸数22/分以上、(2) 意識変容、(3) 収縮期血圧100 mmHg以下、のうち2項目以上で敗血症を疑い、臓器障害の評価を進める。

肝膿瘍の重篤な合併症

・菌血症・敗血症、敗血症性ショック ・膿瘍破裂：腹腔内への破裂による汎発性腹膜炎、横隔膜を越えて胸腔へ破れると膿胸 ・遠隔転移性感染：特に高病原性 Klebsiella pneumoniae では眼内炎（失明の危険）、髄膜炎、脳膿瘍を合併することがある。意識障害は脳への転移性感染の徴候である場合もある。 ・門脈・肝静脈の血栓症

緊急度を判断する考え方

緊急度は、気道（A）・呼吸（B）・循環（C）・意識（D）といった生命維持にかかわる機能が障害されているかどうかで判断するのが基本である。意識レベルの低下、呼吸数の増加、血圧低下、頻脈、尿量減少などは急性の臓器障害を示し、直ちに対応を要する。一方、浮腫・体重減少・倦怠感のような慢性的・非特異的な症候は、重症度の一部を反映しても、差し迫った危険を示す指標にはなりにくい。