「濡れているが温かい」心不全―warm-wetに効くのは血管を広げて水を抜く2剤

急性心不全の治療方針は、「うっ血があるか（wet か dry か）」と「末梢循環（臓器灌流）が保たれているか（warm か cold か）」の二つの軸で病態を分類して決める。

二つの分類

・Forrester分類：Swan-Ganzカテーテル（肺動脈カテーテル）で測定した肺動脈楔入圧（PCWP：pulmonary capillary wedge pressure、左房圧の指標）と心係数（CI：cardiac index、体表面積あたりの心拍出量）で分類する。PCWP 18 mmHgを超えると肺うっ血、CI 2.2 L/分/m²未満で末梢循環不全と判断する。Ⅰ群（うっ血なし・低灌流なし）、Ⅱ群（肺うっ血あり・低灌流なし）、Ⅲ群（うっ血なし・低灌流あり）、Ⅳ群（両方あり）の4群に分ける。 ・Nohria-Stevenson分類：侵襲的な測定をせず、身体所見でうっ血（起坐呼吸、湿性ラ音、頸静脈怒張、浮腫など）と低灌流（四肢冷感、脈圧の低下、傾眠、尿量減少など）を評価し、warm-dry、warm-wet、cold-dry、cold-wetの4群に分ける。 本問の「肺うっ血はあるが末梢循環不全はない」状態は、Forrester分類のⅡ群、Nohria-Stevenson分類のwarm-wetに相当する。心拍出量はおおむね保たれており、問題は心臓の前方へ送り出せない血液が肺に貯留している（前負荷・後負荷の過剰）ことにある。したがって治療の中心は、 ①血管拡張薬で静脈を拡張させて心臓へ戻る血液量（前負荷）を減らし、動脈を拡張させて心臓が血液を送り出す抵抗（後負荷）を下げること ②利尿薬で体内の過剰な水分・ナトリウムを排出させること の二つであり、代表薬がニトログリセリン（硝酸薬）とフロセミド（ループ利尿薬）である。強心薬や血管収縮薬は低灌流（cold）の病態で用いるもので、warm-wetには原則として不要である。また、呼吸困難が強い場合は薬物療法と並行して非侵襲的陽圧換気（NPPV）を行う。

病態分類と治療の対応

・Forrester Ⅰ群／warm-dry（うっ血なし・低灌流なし）：安静・酸素投与、原因疾患や誘因の治療。 ・Forrester Ⅱ群／warm-wet（肺うっ血あり・低灌流なし）：血管拡張薬（ニトログリセリン、硝酸イソソルビドなど）と利尿薬（フロセミドなど）。呼吸不全があればNPPV。急性心不全で最も多い病型である。 ・Forrester Ⅲ群／cold-dry（うっ血なし・低灌流あり）：循環血液量が不足していれば輸液。改善しなければ強心薬。 ・Forrester Ⅳ群／cold-wet（うっ血あり・低灌流あり）：強心薬（ドブタミン、ミルリノンなど）を中心に、血圧をみながら利尿薬・血管拡張薬を併用。血圧が維持できない場合は血管収縮薬（ノルアドレナリン）を加え、さらに大動脈内バルーンパンピング（IABP）や経皮的補助循環装置などの機械的循環補助を考慮する。

クリニカルシナリオ（CS）分類

来院時の収縮期血圧に基づいて初期治療を決める考え方で、CS1（収縮期血圧140 mmHg超）では体液の再分布による急性の肺水腫が主体であり、NPPVと血管拡張薬が中心となる。CS2（100〜140 mmHg）では全身性の体液貯留を伴うことが多く、血管拡張薬に加えて利尿薬を用いる。CS3（100 mmHg未満）では低灌流が問題となり、体液貯留がなければ輸液、改善しなければ強心薬を用いる。

主な心血管作動薬の作用

・ニトログリセリン：静脈拡張（前負荷↓）＞動脈拡張（後負荷↓） ・フロセミド：利尿による体液量↓（前負荷↓） ・ドブタミン：主にβ1刺激による強心作用（心拍出量↑） ・ミルリノン：ホスホジエステラーゼ3阻害による強心作用＋血管拡張作用 ・ノルアドレナリン：主にα刺激による血管収縮（血圧↑、後負荷↑） ・アドレナリン：α・β刺激（心停止、アナフィラキシーに使用）