妊娠が腎臓に課す「見えない負荷」―進行したIgA腎症の女性に伝えるべきこと

所見の整理

・30歳女性。18歳時に学校検尿で蛋白尿と血尿を指摘され、腎生検でIgA腎症と診断されたが、無治療で経過した。 ・25歳の第1子妊娠時に高血圧を指摘され、出産後からアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）で治療していた。 ・第2子を希望したため、半年前に腎生検で病変を再評価し、ARBを中止してヒドララジンに変更した。今回、妊娠が判明した（妊娠初期）。 ・血圧134/74mmHgとコントロールは良好で、浮腫はない。尿蛋白3＋、尿潜血3＋と高度の蛋白尿・血尿が持続している。 ・クレアチニン1.1mg/dL（30歳女性としては高値）、eGFR 46mL/分/1.73m2で、腎機能は中等度に低下している。 ・腎生検のMasson-Trichrome染色（膠原線維を青〜緑色に染める染色）では、糸球体全体が青く染まって硬化した全節性硬化糸球体が複数みられ、間質にも青く染まる線維化と尿細管の萎縮が広がっている。細胞増殖や半月体など活動性の強い病変は目立たず、慢性化した病変が主体である。

病態の評価

本例は、慢性腎臓病（CKD）の重症度分類でG3a（eGFR 45〜59）に相当し、高度蛋白尿（A3区分相当）と高血圧を伴い、組織学的にも糸球体硬化と間質線維化が進んだIgA腎症である。IgA腎症の腎予後不良因子として、持続する蛋白尿（おおむね1g/日以上）、腎機能低下、高血圧、組織の慢性病変（糸球体硬化・間質線維化）が知られており、本例はこれらを多く満たす。

設問の考え方

妊娠中は腎血流量と糸球体濾過量が増加し、糸球体への負荷（過剰濾過）が高まる。腎機能がすでに低下した女性（特にeGFR 60未満、高度蛋白尿、高血圧を伴う例）では、妊娠を契機に腎機能が悪化し、出産後も回復せず末期腎不全へ進むリスクが高い。また、妊娠高血圧症候群・加重型妊娠高血圧腎症、早産、胎児発育不全などの周産期合併症も増える。したがって、患者には妊娠継続に伴い腎機能が悪化するリスクが高いことを説明する必要がある。一方で、妊娠を継続するか否かは十分な説明を受けた本人（夫婦）が決めることであり、医師が中絶を一律に指示する状況ではない。妊娠を継続する場合は、妊婦に使える降圧薬で血圧を管理しつつ、腎臓内科と産科が連携して腎機能と胎児を厳重に観察していく。

IgA腎症の概要

・糸球体のメサンギウム領域にIgAが優位に沈着する慢性糸球体腎炎で、日本で最も多い原発性糸球体腎炎である。 ・学校検尿や健診で、無症候性の血尿・蛋白尿として発見されることが多い。上気道炎後に肉眼的血尿が出現することもある。 ・診断は腎生検で、光顕でメサンギウム細胞増殖と基質の増加、蛍光抗体法でメサンギウム領域へのIgA（しばしばC3も）の顆粒状沈着を確認する。 ・診断後20年で約40%が末期腎不全に至るとされ、決して予後良好な疾患ではない。蛋白尿の量、腎機能、高血圧、組織病変の程度で予後を評価する。 ・治療：レニン・アンジオテンシン系阻害薬による降圧・蛋白尿減少、副腎皮質ステロイド（活動性病変がある場合）、口蓋扁桃摘出術＋ステロイドパルス療法（日本で広く行われる）などを組み合わせる。

Masson-Trichrome染色

膠原線維を青〜緑色、細胞質や筋線維を赤色、核を黒褐色に染め分ける。腎生検では糸球体硬化や間質線維化といった慢性（不可逆的）病変の程度を評価するのに用いる。

CKD患者の妊娠

・腎機能障害が軽いほど妊娠の安全性は高い。eGFRが60未満（特に45未満）、高度の蛋白尿、コントロール不良の高血圧を伴う場合は、妊娠による腎機能悪化や周産期合併症のリスクが高くなる。 ・妊娠を希望するCKD女性には、妊娠前から腎臓内科と産科が連携し、リスクを説明したうえで計画的に妊娠させることが望ましい。

妊娠中の降圧薬

・使用できる薬剤：メチルドパ、ヒドララジン、ラベタロール、ニフェジピン（長時間作用型）など。 ・禁忌：ACE阻害薬、ARB、直接的レニン阻害薬（胎児の腎障害・羊水過少・頭蓋骨低形成などを起こしうる）。妊娠を希望する時点で他剤へ変更しておく。