石を割る前に、まず流せ―閉塞性腎盂腎炎は泌尿器科の救急疾患

所見の整理

・67歳女性。今朝、右背部に一過性の強い痛み（疝痛発作）があり、夕方から発熱とふらつきが出現した。右側腹部〜背部の自発痛、右肋骨脊柱角（CVA）叩打痛がある。 ・30歳ころから尿管結石の発作を繰り返しており、未治療の糖尿病（尿糖3＋、血糖188mg/dL、HbA1c 7.2%）がある。糖尿病は尿路感染症の重症化の危険因子である。 ・体温39.8℃、脈拍112/分、血圧94/52mmHgと、発熱・頻脈に加えて血圧が低下傾向である。 ・尿所見：潜血3＋・赤血球15〜30/視野（血尿）、白血球多数（膿尿）、細菌2＋（細菌尿）。 ・血液所見：白血球17,800（桿状核球10%と左方移動）、CRP 24mg/dLと著明な炎症反応。血小板8.0万と減少、尿素窒素34mg/dL・クレアチニン1.8mg/dLと腎機能低下、AST・ALT・LDの上昇がみられ、多臓器に障害が及びつつある。 ・腹部単純CT：（A）右腎盂・腎杯が拡張した右水腎症があり、右腎周囲の脂肪組織に毛羽立った濃度上昇（炎症の波及）がみられる。（B）腸骨稜の高さで右尿管に高吸収の結石陰影を認める。

診断へのプロセス

疝痛発作、血尿、尿管結石の既往、CTでの尿管結石と水腎症から、右尿管結石による尿路閉塞がある。そこに高熱、膿尿・細菌尿、CVA叩打痛が加わっていることから、閉塞した尿路に感染が起きた右の閉塞性腎盂腎炎（複雑性腎盂腎炎）と診断できる。さらに、血圧低下、頻脈、血小板減少、腎・肝機能障害を伴っていることから、尿路感染症を原因とする敗血症（urosepsis）の状態にある。

設問の考え方

閉塞性腎盂腎炎では、感染した尿が腎盂内にうっ滞し、腎盂内圧の上昇によって細菌や毒素が血中へ流入し続ける。そのため、抗菌薬を投与するだけでは感染源の制御ができず、短時間で敗血症性ショックや播種性血管内凝固（DIC）へ進行しうる。血液培養の採取と抗菌薬の開始に続いて、緊急に尿路のドレナージ（閉塞の解除）を行うことが治療の要である。ドレナージ法には、経尿道的な尿管ステント留置と経皮的な腎瘻造設があり、ともに有効であるが、体表から穿刺する必要がなく出血リスクの低い尿管ステント留置がまず選択されることが多い。結石そのものの除去（砕石）は、感染が落ち着いてから待機的に行う。

閉塞性腎盂腎炎（obstructive pyelonephritis）

・尿管結石、腫瘍、尿管狭窄などで上部尿路が閉塞し、その上流で感染が起きた状態である。複雑性腎盂腎炎の代表で、urosepsis（尿路感染症を原因とする敗血症）や敗血症性ショック、DICに進展しやすい泌尿器科の緊急疾患である。 ・糖尿病、高齢、女性、免疫抑制状態は重症化の危険因子である。 ・起炎菌は大腸菌などのグラム陰性桿菌が多い。

治療の原則

1．血液培養・尿培養の採取 2．広域抗菌薬の速やかな投与と輸液などの全身管理 3．緊急の尿路ドレナージ（尿管ステント留置または経皮的腎瘻造設） 4．感染が落ち着いた後に、結石の根治治療（TUL、ESWL、経皮的腎砕石術（PNL）など）

尿路結石の治療法の目安

・10mm未満の尿管結石：自然排石が期待でき、鎮痛薬やα1遮断薬などで排石を促す保存的治療を試みる。 ・自然排石が期待できない大きさ、排石が進まない場合、疼痛が制御できない場合：TULやESWLを行う。 ・大きな腎結石（おおむね20mm以上）やサンゴ状結石：PNLが中心となる。 ・閉塞＋感染（発熱）があれば、砕石より先にドレナージ。

敗血症の評価

感染症に臓器障害を伴う状態を敗血症という。院外や一般病棟ではqSOFA（呼吸数22/分以上、意識変容、収縮期血圧100mmHg以下のうち2項目以上）でスクリーニングし、SOFAスコアで臓器障害を評価する。本例では血圧低下、血小板減少、腎機能障害、肝機能障害がみられ、臓器障害が進みつつある。