「熱が下がったら」ではない―水痘の登校再開は「すべてかさぶた」が合図

所見の整理

・7歳の学童：水痘、風疹、麻疹など発疹を伴うウイルス感染症が多い年齢である。 ・2日前から顔面、頭部（頭皮）、体幹に数mm大の皮疹が多発している。水痘の皮疹は頭皮・顔面や体幹から始まり、体幹に最も密に分布し、四肢では比較的少ない（求心性分布）。 ・体温38.0℃：水痘では38℃前後の発熱が2〜3日続く程度で、全身状態は比較的保たれることが多い。 ・前胸部の写真：紅斑、丘疹、中心に臍窩をもつ小水疱、痂皮といった異なる段階の皮疹が同じ部位に混在している。これは皮疹が数日にわたって次々と新しく出現するためで、水痘に特徴的な所見である。

診断

以上から水痘（varicella）と診断する。鑑別として、水疱を形成する疾患には単純ヘルペスウイルス感染症、Kaposi水痘様発疹症（アトピー性皮膚炎などの皮膚病変部に単純ヘルペスが広がったもの）、手足口病などがあるが、頭皮を含む全身に新旧の皮疹が混在して散在する点は水痘に典型的である。風疹や麻疹は水疱を作らない。

設問の考え方

診断がつけば、問われているのは学校保健安全法に定められた出席停止の基準である。水痘は第二種の学校感染症に分類され、「すべての発しんが痂皮化するまで」が出席停止期間とされている（病状により学校医その他の医師が感染のおそれがないと認めたときはこの限りでない）。水痘ウイルスは水疱内容に大量に含まれ、新しい水疱が存在する間は感染力が続くが、すべての皮疹が乾いてかさぶたになればウイルスの排出はほぼ終わる。したがって「かさぶたがとれるまで」待つ必要はなく、「すべてがかさぶたになった時点」が登校可能の目安となる。

水痘の概要

・病原体：水痘・帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus：VZV、ヘルペスウイルス科）。 ・感染経路：空気感染（飛沫核感染）、飛沫感染、接触感染。感染力は非常に強い。 ・潜伏期間：約2週間（10〜21日）。 ・感染可能期間：発疹出現の1〜2日前から、すべての皮疹が痂皮化するまで。 ・症状：発熱と、紅斑→丘疹→水疱→膿疱→痂皮と進む発疹。新旧の皮疹が混在し、頭皮や口腔粘膜にも出現する。瘙痒感が強い。 ・合併症：皮膚の二次性細菌感染、肺炎（成人に多い）、小脳失調・脳炎など。免疫不全者（白血病治療中、ステロイド投与中など）では重症化しうる。妊婦の初感染は重症化しやすく、妊娠初期では先天性水痘症候群、分娩前後では新生児の重症水痘のリスクがある。 ・治療：抗ウイルス薬（アシクロビル、バラシクロビルなど）。解熱にはアセトアミノフェンを用い、アスピリンはReye症候群（急性脳症と肝障害）との関連から避ける。 ・予防：水痘ワクチン（弱毒生ワクチン）は2014年から定期接種となり、1〜3歳未満に2回接種する。曝露後早期（72時間以内）の緊急ワクチン接種も発症予防・軽症化に有効とされる。 ・回復後もウイルスは脊髄後根神経節や脳神経の知覚神経節に潜伏し、再活性化すると帯状疱疹を起こす。 ・感染症法では5類感染症で、小児科定点からの定点把握疾患である（入院例は全数把握）。

学校保健安全法の主な第二種感染症の出席停止期間

・インフルエンザ：発症後5日を経過し、かつ解熱後2日（幼児は3日）を経過するまで ・百日咳：特有の咳が消失するまで、または5日間の適正な抗菌薬療法が終了するまで ・麻疹：解熱後3日を経過するまで ・流行性耳下腺炎：耳下腺・顎下腺・舌下腺の腫脹が発現した後5日を経過し、かつ全身状態が良好になるまで ・風疹：発しんが消失するまで ・水痘：すべての発しんが痂皮化するまで ・咽頭結膜熱：主要症状が消退した後2日を経過するまで ・新型コロナウイルス感染症：発症後5日を経過し、かつ症状軽快後1日を経過するまで ・結核、髄膜炎菌性髄膜炎：病状により学校医等が感染のおそれがないと認めるまで いずれも、学校医その他の医師が感染のおそれがないと認めたときはこの限りではない（結核・髄膜炎菌性髄膜炎は上記のとおり医師の判断が基準そのもの）。