食べられなくなった88歳―在宅療養で「続ける薬」と「やめる薬」を見極める
第107回医師国家試験 B問題 第54問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，52～54の問いに答えよ。 88歳の女性。食事をとらないことを心配した家族から訪問診療の際に相談を受けた。 現病歴：5年前にAlzheimer型認知症と診断された。数年前から下肢筋力が低下していた。数か月前からは長男の妻の介助だけでは車椅子乗車も不可能となり，ほとんど臥床している状態となった。通院が困難なため訪問看護と訪問診療が開始となった。長男の妻によれば「最近，食事をとらないことが多く，義歯をはめると嫌がり，むせることも多い」という。 既往歴：高血圧症のため内服加療中。 生活歴：夫は5年前に死亡。長男夫婦と同居。主な介護者は長男の妻である。要介護4。1日1回の訪問介護と，週に3回のデイサービスを利用している。排泄にはオムツを使用している。食事は家族の介助で摂取している。入浴はデイサービスを利用している。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：身長145 cm，体重30 kg（1か月前の体重は32 kgであった）。体温35.8℃。脈拍56/分，整。血圧92/70 mmHg。呼吸数12/分。SpO2 97％（room air）。皮膚はやや乾燥している。眼瞼結膜に異常を認めない。眼球結膜に黄染を認めない。口腔粘膜に異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心尖部にⅡ/Ⅵ度の汎収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。四肢に軽度の浮腫を認める。 検査所見：血液所見：赤血球368万，Hb 11.9 g/dL，Ht 38％，白血球5,300，血小板12万。血液生化学所見：血糖90 mg/dL，総蛋白5.9 g/dL，アルブミン2.9g/dL，尿素窒素25 mg/dL，クレアチニン0.9 mg/dL，総コレステロール186 mg/dL，トリグリセリド70 mg/dL，総ビリルビン0.7 mg/dL，AST 20 IU/L，ALT 12 IU/L，ALP 273 IU/L（基準115～359），γ-GTP 25 IU/L（基準8～50），CK 28 IU/L（基準30～140），Na 131 mEq/L，K 3.2 mEq/L，Cl 97 mEq/L。
訪問診療の1週後，同居する長男とその妻に嘔吐と下痢とが出現し急性胃腸炎と診断された。翌日，患者にも嘔吐と下痢とが認められた。 患者の下痢は1週間で軽快したものの，下痢を契機に食欲は更に低下していった。認知症の進行のため患者の希望は聴取不可能であったが，家族と相談して自宅療養を続ける方針となった。 この患者で必要性が低いのはどれか。
- a.褥瘡の予防
- b.訪問診療の継続
- c.訪問看護の継続
- d.訪問介護の継続
- e.降圧薬の経口投与の継続
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
進行した認知症で寝たきり・低栄養となり、経口摂取がさらに低下した高齢者の在宅療養では、苦痛の軽減とQOLの維持、合併症の予防、介護者の支援が中心となります。寝たきり、骨突出、低栄養、浮腫、オムツによる湿潤は褥瘡の危険因子であり、予防の重要性はむしろ高まります。訪問診療・訪問看護・訪問介護は病状評価、ケア、家族支援を担う在宅療養の柱であり、継続が欠かせません。一方、降圧薬のような長期予防目的の薬は、すでに血圧が低く脱水に傾いている状態では過度の低血圧や腎機能悪化を招くおそれがあり、利益も小さいため減量・中止を検討します。全身状態に応じて「やめる薬」を見極める視点と、本人の推定意思を家族と話し合うアドバンス・ケア・プランニングは、高齢者医療の基本となる考え方です。
解答・解説
正解はeです
経過の整理
88歳の女性で、Alzheimer型認知症が進行し、ほぼ寝たきり（要介護4）の状態にある。初診時から摂食量の低下、1か月で約6％の体重減少、BMI約14の著しいやせ、低アルブミン血症（2.9 g/dL）、脱水傾向、低Na・低K血症を認めていた。その後、家族から感染したとみられる急性胃腸炎で嘔吐・下痢を来し、下痢は1週間で軽快したものの、それを契機に食欲はさらに低下した。本人の意思は認知症の進行のため確認できず、家族と話し合って自宅療養を続ける方針となった。
今後の療養で何が必要か
本例は、加齢と認知症の進行、低栄養が重なって全身状態が徐々に低下していく段階にあり、在宅での看取りも視野に入る。この時期の在宅医療では、苦痛を減らし生活の質（QOL）を保つこと、合併症を予防すること、介護する家族を支えることが中心となる。 ・寝たきり、低栄養、浮腫、骨の突出、オムツによる皮膚の湿潤は、いずれも褥瘡（床ずれ）の危険因子であり、予防がますます重要になる。 ・病状の変化に対応し、家族の意向を確認しながら方針を調整するには、医師（訪問診療）、看護師（訪問看護）、介護職（訪問介護）が連携して関わり続ける必要がある。
降圧薬をどう考えるか
一方、高血圧症に対する降圧薬は、脳卒中や心血管疾患を長期的に予防するためのものである。本例は初診時点で血圧92/70 mmHgとすでに低く、その後も摂食・飲水量が減って脱水に傾きやすい。このまま降圧薬を続けると、過度の血圧低下による臓器の血流低下（腎機能の悪化、意識レベルの低下など）を招くおそれがある。また余命や全身状態を考えると、長期的な心血管イベント予防の利益は小さく、食事がとれない状態で錠剤を飲ませること自体が負担や誤嚥の原因にもなる。したがって、必要性が低いのは降圧薬の経口投与の継続であり、減量・中止を検討すべきである。
選択肢考察
- ×a. 褥瘡の予防
必要性は高い。本例は自力で体位を変えられない寝たきりの状態で、BMI約14と骨突出が目立ちやすく、低アルブミン血症と浮腫があり、オムツ使用で皮膚が湿潤しやすいなど、褥瘡の危険因子が多数そろっている。食欲低下で栄養状態はさらに悪化すると予想される。褥瘡はいったん生じると治りにくく、感染や疼痛の原因となってQOLを大きく損なうため、体位変換、体圧分散マットレスの使用、皮膚の清潔・保湿、栄養管理による予防が重要である。
- ×b. 訪問診療の継続
必要性は高い。通院が困難な患者の病状を定期的に評価し、脱水・感染症・褥瘡などの合併症に対応し、薬の見直し（降圧薬の中止を含む）を行うのは医師の役割である。全身状態が低下していくにつれ医療の関わりの必要性はむしろ増し、家族との話し合いを重ねながら今後の方針を決め、在宅での看取りまで支えるためにも訪問診療は欠かせない。
- ×c. 訪問看護の継続
必要性は高い。訪問看護は医師の訪問看護指示書に基づいて行われ、バイタルサインや水分・栄養状態の観察、褥瘡の予防と処置、排泄ケア、口腔ケア、必要時の点滴管理などを担う。家族に対して介護方法や急変時の対応を指導し、精神的な支えとなることも重要な役割で、医師との橋渡しとしても在宅療養の継続に不可欠である。
- ×d. 訪問介護の継続
必要性は高い。要介護4で、食事・排泄・移動のいずれにも全面的な介助が必要であり、主介護者である長男の妻一人の負担は大きい。訪問介護（ホームヘルパー）によるおむつ交換、食事介助、清拭、体位変換などの支援は、患者のケアの質を保つと同時に、介護者の疲弊を防ぎ、在宅療養を続けるための基盤となる。
- ○e. 降圧薬の経口投与の継続
必要性が低いのはこの選択肢である。初診時すでに血圧92/70 mmHgと低く、その後の胃腸炎と食欲低下で摂食・飲水量が減り、脱水に傾きやすい状態にある。降圧薬を続けると過度の低血圧による腎血流の低下、意識障害、さらなる全身状態の悪化を来すおそれがある。降圧治療の目的である長期的な脳卒中・心血管疾患の予防は、本例の全身状態と予後を考えると得られる利益が小さい。食事もとれない中で内服を続けること自体が誤嚥や負担の原因となるため、減量・中止を検討すべきである。
褥瘡の危険因子と予防
褥瘡は、骨の突出部（仙骨部、尾骨部、大転子部、踵部など）が持続的に圧迫されて血流が途絶え、皮膚や皮下組織が壊死することで生じる。圧迫に加えて、ずれ・摩擦、皮膚の湿潤（尿・便・汗）、低栄養、浮腫、知覚や意識の低下が発生に関わる。危険度の評価にはBradenスケールや、日本で開発されたOHスケール（自力での体位変換能力、病的骨突出、浮腫、関節拘縮で評価）などが用いられる。予防の柱は、定期的な体位変換（従来は2時間ごとが目安とされ、体圧分散マットレスを使用する場合は間隔を延ばせることがある）、体圧分散寝具の使用、スキンケア、栄養状態の改善である。
終末期・高齢者における薬剤の見直し
高齢者は多剤併用（ポリファーマシー）になりやすく、全身状態が変化すると、以前は必要だった薬が不要になったり有害になったりする。降圧薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬など、長期的な合併症予防を目的とする薬は、余命や経口摂取の状況、副作用（低血圧、低血糖など）を踏まえて減量・中止を検討する。一方、苦痛の緩和に役立つ薬は継続・追加を考える。
在宅療養を支える介護保険サービスと多職種連携
在宅療養は、訪問診療（医師）、訪問看護（看護師）、訪問介護（ホームヘルパー）、訪問リハビリテーション（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士）、訪問薬剤管理指導（薬剤師）、訪問歯科診療、訪問入浴などの組み合わせで支えられ、介護支援専門員（ケアマネジャー）がケアプランを作成して調整する。本人の意思が確認できない場合は、家族らと本人の推定意思や最善の利益について話し合い、方針を繰り返し見直していくこと（アドバンス・ケア・プランニング、ACP）が重要である。
POINT
・寝たきり、低栄養、浮腫、骨突出、おむつによる湿潤は褥瘡の危険因子であり、在宅療養では予防が必須である。 ・在宅療養の継続には、訪問診療・訪問看護・訪問介護の連携と家族（介護者）への支援が欠かせない。 ・全身状態が低下し経口摂取が減った高齢者では、血圧が低ければ降圧薬など長期予防目的の薬は減量・中止を検討する。 ・本人の意思が確認できないときは、家族と推定意思や最善の利益を話し合って方針を決める。