「入れ歯を嫌がる」「むせる」―家族のひと言が教える、食べない高齢者への最初の一手
第107回医師国家試験 B問題 第52問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，52～54の問いに答えよ。 88歳の女性。食事をとらないことを心配した家族から訪問診療の際に相談を受けた。 現病歴：5年前にAlzheimer型認知症と診断された。数年前から下肢筋力が低下していた。数か月前からは長男の妻の介助だけでは車椅子乗車も不可能となり，ほとんど臥床している状態となった。通院が困難なため訪問看護と訪問診療が開始となった。長男の妻によれば「最近，食事をとらないことが多く，義歯をはめると嫌がり，むせることも多い」という。 既往歴：高血圧症のため内服加療中。 生活歴：夫は5年前に死亡。長男夫婦と同居。主な介護者は長男の妻である。要介護4。1日1回の訪問介護と，週に3回のデイサービスを利用している。排泄にはオムツを使用している。食事は家族の介助で摂取している。入浴はデイサービスを利用している。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：身長145 cm，体重30 kg（1か月前の体重は32 kgであった）。体温35.8℃。脈拍56/分，整。血圧92/70 mmHg。呼吸数12/分。SpO2 97％（room air）。皮膚はやや乾燥している。眼瞼結膜に異常を認めない。眼球結膜に黄染を認めない。口腔粘膜に異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心尖部にⅡ/Ⅵ度の汎収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。四肢に軽度の浮腫を認める。 検査所見：血液所見：赤血球368万，Hb 11.9 g/dL，Ht 38％，白血球5,300，血小板12万。血液生化学所見：血糖90 mg/dL，総蛋白5.9 g/dL，アルブミン2.9g/dL，尿素窒素25 mg/dL，クレアチニン0.9 mg/dL，総コレステロール186 mg/dL，トリグリセリド70 mg/dL，総ビリルビン0.7 mg/dL，AST 20 IU/L，ALT 12 IU/L，ALP 273 IU/L（基準115～359），γ-GTP 25 IU/L（基準8～50），CK 28 IU/L（基準30～140），Na 131 mEq/L，K 3.2 mEq/L，Cl 97 mEq/L。
最初に行うべきなのはどれか。2つ選べ。
- a.頭部CT
- b.腹部CT
- c.上部消化管造影
- d.歯科医への診察依頼
- e.耳鼻科医への診察依頼
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
寝たきりの認知症高齢者が食事をとらなくなったときは、悪性腫瘍などを探す前に、口腔と嚥下という最も身近な原因を確認することが大切です。「義歯を嫌がる」は体重減少に伴う歯槽堤の萎縮などによる義歯不適合を、「むせる」は咽頭期の嚥下障害を示唆し、それぞれ歯科医への診察依頼と、嚥下内視鏡検査などができる耳鼻咽喉科医への診察依頼が最初の対応になります。いずれも訪問で実施でき、寝たきりの患者に移送の負担をかけない点も重要です。一方、根拠のない頭部・腹部CTは移送負担に見合わず、誤嚥が疑われる患者へのバリウムによる上部消化管造影は誤嚥性肺炎やイレウスの危険があり避けるべきです。摂食嚥下の5期モデルで問題の段階を見極め、多職種で在宅療養を支える視点は、高齢者医療の基本となります。
解答・解説
正解はd, eです
所見の整理
88歳の女性で、5年来のAlzheimer型認知症があり、下肢筋力低下が進んで数か月前からほぼ寝たきり（要介護4）となっている。訪問診療の場で、家族（主介護者である長男の妻）から「食事をとらない」「義歯をはめると嫌がる」「むせることが多い」と相談された。 ・栄養状態: 身長145 cm、体重30 kgでBMI（体格指数）は約14.3と著しいやせである。1か月で32 kgから30 kgへ約6％減少しており、短期間の有意な体重減少といえる。総蛋白5.9 g/dL、アルブミン2.9 g/dLと低栄養を示し、四肢の軽度浮腫も低アルブミン血症を反映していると考えられる。CKが基準値を下回るのは筋肉量の減少を示唆する。 ・水分・電解質: 皮膚乾燥があり、尿素窒素25 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL（BUN/Cr比 約28）と脱水傾向がうかがえる。Na 131 mEq/L、K 3.2 mEq/Lと低Na・低K血症もあり、摂取量の低下を裏付ける。 ・バイタルサイン: 体温35.8℃、脈拍56/分、血圧92/70 mmHgと、降圧薬内服中であることを考えると血圧は低めである。SpO2と呼吸音は正常で、現時点で誤嚥性肺炎を示す所見はない。 ・その他: 心尖部の汎収縮期雑音は僧帽弁逆流を示唆するが、高齢者でしばしばみられ、今回の主訴に直結するものではない。黄疸・腹部腫瘤・肝脾腫はなく、肝胆道系酵素も正常で、消化器悪性腫瘍などを積極的に疑わせる所見はない。
食べない原因をどう考えるか
高齢者の摂食量低下の原因は多岐にわたり、口腔の問題（義歯不適合、う蝕、歯周病、口腔乾燥、口内炎）、摂食嚥下障害、認知症の進行（食事の認知ができない、先行期障害）、抑うつ、薬剤の副作用、消化器疾患や悪性腫瘍、感染症、電解質異常などを考える。 本例では家族の訴えそのものが重要な手がかりである。「義歯をはめると嫌がる」ことからは、義歯が合わずに痛みや違和感がある可能性が高い。体重減少や加齢に伴って歯槽堤（歯を失った後の顎の土手）がやせると、以前は合っていた義歯も緩んだり当たりが強くなったりする。「むせることが多い」ことからは、口に入れた食物を咽頭・食道へ送る過程の障害、すなわち嚥下障害による誤嚥が疑われる。認知症の進行と寝たきりに伴う筋力低下は嚥下機能をさらに悪化させる。
設問の考え方
「最初に行うべきこと」を問われているので、病歴から最も疑わしく、かつ在宅で侵襲なく評価・対処できる問題から手を付ける。義歯の問題には歯科医、嚥下障害の評価には耳鼻咽喉科医への依頼が直接対応する。どちらも訪問での診療が可能であり、寝たきりの患者に移動の負担を強いない。一方、CTや消化管造影は、それを必要とする具体的な所見がないうえ、移送の負担や誤嚥の危険を伴い、最初に行う検査としては適さない。
選択肢考察
- ×a. 頭部CT
新たな麻痺、意識障害の急な悪化、頭部外傷など、脳血管障害や慢性硬膜下血腫を疑わせる経過や神経所見は示されていない。認知症の進行は年単位の緩徐なもので、頭部CTを撮っても脳萎縮が確認される程度で、摂食低下への対応を変える情報は得にくい。寝たきりの患者を病院まで移送する負担も大きく、最初に行うべきものではない。
- ×b. 腹部CT
体重減少からは消化器悪性腫瘍なども一応考えるが、腹部は平坦・軟で腫瘤や肝脾腫を触れず、黄疸もなく、AST・ALT・ALP・γ-GTP・ビリルビンもすべて正常である。腹痛や嘔吐、便通異常の訴えもない。むしろ義歯を嫌がる・むせるという、より直接的な説明がある。移送の負担を考えても、最初に選ぶ検査ではない。
- ×c. 上部消化管造影
むせが多く誤嚥が疑われる患者にバリウムを飲ませると、気道へ流入して誤嚥性肺炎や窒息を起こす危険がある。また高齢で臥床している患者では、バリウムが腸管内で固まって便秘や腸閉塞（イレウス）の原因になりうる。上部消化管の器質的病変を疑う所見もなく、適応はない。なお、嚥下機能を詳しく評価する嚥下造影検査（VF）は造影剤の種類や量を調整して専門施設で行うもので、通常の上部消化管造影とは別物である。
- ○d. 歯科医への診察依頼
「義歯をはめると嫌がる」という訴えは、義歯の不適合（緩み、傷、当たりによる痛み）や、う蝕・歯周病・口腔粘膜の病変など口腔内の問題が摂食低下の原因になっている可能性を示す。体重が落ちると顎堤もやせ、義歯が合わなくなりやすい。歯科医による義歯の調整・作り直し、口腔内の治療、専門的な口腔ケアによって、食べられるようになることが期待できる。口腔ケアは口腔内細菌を減らし、誤嚥性肺炎の予防にも役立つ。歯科の訪問診療は広く普及しており、在宅のまま対応できる点でも最初に行うのに適している。
- ○e. 耳鼻科医への診察依頼
食事中のむせは誤嚥を示唆し、摂食嚥下障害の評価が必要である。耳鼻咽喉科医は、鼻から細い内視鏡を入れて咽頭・喉頭を観察しながら実際に食物を飲み込ませる嚥下内視鏡検査（VE）で、咽頭残留、喉頭への侵入・誤嚥の有無、声帯や軟口蓋の動きなどを評価できる。VEは持ち運び可能な機器で行えるため、訪問先でも実施できる。評価結果をもとに、食形態（とろみ付け、ペースト食、ソフト食など）や食事時の姿勢、介助方法を決めることができ、誤嚥性肺炎の予防と栄養確保の両面で今後の療養に直結する。
摂食嚥下の5期モデル
1. 先行期（認知期）: 食物を認識し、口に運ぶ段階。認知症ではこの段階が障害されやすく、食事に手を付けない、ため込むといった行動になる。 2. 準備期（咀嚼期）: 食物を噛み砕き、唾液と混ぜて食塊をつくる段階。歯や義歯の状態が大きく影響する。 3. 口腔期: 舌で食塊を咽頭へ送り込む段階。 4. 咽頭期: 嚥下反射により食塊を食道へ送る段階。喉頭挙上と喉頭蓋の閉鎖で気道が守られる。ここが障害されるとむせ・誤嚥が起こる。 5. 食道期: 蠕動により食塊を胃へ運ぶ段階。 本例の「義歯を嫌がる」は準備期、「むせる」は咽頭期の問題を示唆し、歯科医と耳鼻咽喉科医への依頼はそれぞれに対応する。
嚥下機能の評価法
・反復唾液嚥下テスト（RSST）: 30秒間に空嚥下が何回できるかをみる。3回未満で嚥下障害を疑う。 ・改訂水飲みテスト（MWST）: 冷水3 mLを飲ませ、嚥下の有無、むせ、呼吸の変化をみる。 ・嚥下内視鏡検査（VE）: 経鼻内視鏡で咽頭・喉頭を直接観察する。被曝がなく、ベッドサイドや在宅でも行える。 ・嚥下造影検査（VF）: X線透視下で造影剤を含む検査食を嚥下させ、口腔から食道までの動きを観察する。精密な評価ができるが、透視設備が必要で被曝がある。
高齢者の低栄養と在宅での多職種連携
高齢者の体重減少は、1か月で5％以上、6か月で10％以上を有意な減少とみなすのが一般的である。低栄養はサルコペニア（筋肉量・筋力の低下）やフレイル、褥瘡、感染症のリスクを高める。在宅療養では、訪問歯科診療（義歯調整・口腔ケア）、耳鼻咽喉科やリハビリテーション職（言語聴覚士など）による嚥下評価と訓練、管理栄養士による食形態の工夫などを組み合わせ、多職種で支えることが重要である。
POINT
・高齢者の摂食量低下では、まず口腔内（義歯の適合、う蝕、歯周病）と嚥下機能を確認する。 ・義歯を嫌がる → 義歯不適合を疑い歯科医へ。体重減少で義歯が合わなくなることがある。 ・むせる → 嚥下障害・誤嚥を疑い、耳鼻咽喉科で嚥下内視鏡検査（VE）などによる評価を行う。 ・誤嚥が疑われる患者にバリウムによる上部消化管造影は禁物（誤嚥性肺炎、臥床高齢者ではイレウスの危険）。 ・寝たきりの在宅患者では、明確な適応のない検査のために移送する負担を避け、訪問で対応できる評価を優先する。