しぼんだ右上葉が語るもの―重喫煙者の血痰と「詰まった太い気管支」
第107回医師国家試験 B問題 第55問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，55～57の問いに答えよ。 68歳の男性。血痰を主訴に来院した。 現病歴：3か月前から咳嗽があり，時々血痰も出現していた。最近血痰の回数が増加したため来院した。 既往歴：55歳時に胆石症で手術。 生活歴：中華料理店に50年間勤務。喫煙は20本/日を48年間。飲酒は日本酒5合/日を40年間。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長173 cm，体重77 kg。体温36.6℃。脈拍64/分，整。血圧134/82 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 93％（room air）。頸部リンパ節を触知しない。心音に異常を認めないが，呼吸音は右上前胸部で減弱している。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。 検査所見：血液所見：赤血球468万，Hb 13.9 g/dL，Ht 42％，白血球8,800（桿状核好中球20％，分葉核好中球45％，好酸球1％，好塩基球1％，単球6％，リンパ球27％），血小板15万。血液生化学所見：血糖130 mg/dL，HbA1c（NGSP）7.4％（基準4.6～6.2），総蛋白7.5 g/dL，アルブミン3.9g/dL，尿素窒素12 mg/dL，クレアチニン0.6 mg/dL，尿酸6.9 mg/dL，総コレステロール246 mg/dL，トリグリセリド190 mg/dL，総ビリルビン0.9 mg/dL，AST 35 IU/L，ALT 28 IU/L，LD 198 IU/L（基準176～353），ALP 264 IU/L（基準115～359），γ-GTP 50 IU/L（基準8～50），アミラーゼ98 IU/L（基準37～160），CK 42 IU/L（基準30～140）。CEA 3.5 ng/mL（基準5以下），SCC 9.7 ng/mL（基準1.5以下）。CRP 1.5 mg/dL。心電図に異常を認めない。胸部エックス線写真（A）と胸部造影CT（B）とを別に示す。
患者に対する説明で適切なのはどれか。
- a.「右肋骨に病変があります」
- b.「右肺の血管が詰まっています」
- c.「右胸の中に水がたまっています」
- d.「右肺の中に膿がたまっています」
- e.「右肺の太い気管支が詰まっています」
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
重喫煙者に咳嗽・血痰が続き、SCC高値と肺門部腫瘤を認める場合は、太い気管支に発生する中心型の肺扁平上皮癌を考えます。本例では腫瘤が右上葉気管支を閉塞し、その末梢の肺に空気が入らずしぼんだ右上葉無気肺を生じており、小葉間裂の挙上がその手がかりとなります。患者への説明としては「右肺の太い気管支が詰まっています」が病態を正確かつ平易に表しており、肋骨病変、肺血管の閉塞、胸水、膿の貯留はいずれも画像所見と合いません。成人で葉単位の無気肺を見たらまず中枢型肺癌を疑い、気管支鏡で確認するのが原則です。画像所見を正しく解釈したうえで、それを患者にわかる言葉に置き換える力は、日常診療でのインフォームド・コンセントの基本となります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・68歳男性。3か月続く咳嗽と、しだいに回数が増えてきた血痰が主訴である。 ・喫煙は20本/日×48年で、ブリンクマン指数（1日の喫煙本数×喫煙年数）は960に達する重喫煙者である（400以上で肺癌の高危険群、600以上を重喫煙とすることが多い）。 ・SpO2 93%とやや低く、右上前胸部で呼吸音が減弱している。この部位の肺に空気が入っていないことを示唆する所見である。 ・腫瘍マーカーはCEA（癌胎児性抗原）が基準内である一方、SCC（扁平上皮癌関連抗原）が9.7 ng/mLと明らかに高い。SCCは扁平上皮癌で上昇しやすいマーカーである。 ・CRP 1.5 mg/dLと軽度の炎症反応があり、閉塞した気管支の末梢に生じる閉塞性肺炎を合併している可能性がある。
画像の読み方
・胸部エックス線写真（A）：右上肺野に均一な濃度上昇があり、その下縁（小葉間裂）は上方へ引き上げられている。右上葉の容積が減った状態、すなわち右上葉無気肺の像である。肺門部に腫瘤があると、引き上げられた小葉間裂の外側は上に凹、肺門側の腫瘤部分は下に凸となり、全体として逆S字状の輪郭（Golden S sign）を示すことがあり、中枢の腫瘤による閉塞を疑う手がかりになる。 ・胸部造影CT（B）：右上葉は含気を失って縮み、縦隔側に寄った濃度の高い領域となっている。肺門側には腫瘤があり、右上葉気管支の入口部で気管支内の空気（透亮像）が途絶している。肋骨の破壊像、胸水、肺動脈や上大静脈の造影欠損、内部に液体や空気を含む膿瘍腔はいずれもみられない。
診断
重喫煙歴、咳嗽・血痰という気道症状、SCC高値、そして肺門部の腫瘤による右上葉気管支の閉塞と無気肺から、中枢気道に発生した肺扁平上皮癌（中心型肺癌）が最も考えられる。
設問の考え方
本問は画像所見を患者にわかりやすい言葉で伝える問題である。無気肺とは、気管支が塞がって末梢の肺胞に空気が入らなくなり、肺がしぼんだ状態をいう。本例ではその原因が太い気管支（右上葉気管支）の閉塞であるため、これを平易に言い換えた説明が適切である。他の選択肢は画像にない病変（肋骨病変、血管閉塞、胸水、膿の貯留）を述べており、誤った説明になる。
選択肢考察
- ×a. 「右肋骨に病変があります」
胸部エックス線写真・CTのいずれでも、右肋骨に骨折や骨破壊（肺癌の胸壁・骨への浸潤や骨転移で生じる溶骨像など）は認められない。胸壁浸潤があれば限局した強い胸痛を伴うことが多いが、本例にはその訴えもない。病変の主座は肺門部の気管支であり、この説明は誤りである。
- ×b. 「右肺の血管が詰まっています」
造影CTでは肺動脈や上大静脈が良好に造影されており、血栓や腫瘍による造影欠損はない。肺血栓塞栓症では突然の呼吸困難・胸痛、頻脈などを示し、画像上も肺動脈内の欠損像が特徴となるが、本例の経過（3か月の咳嗽・血痰）や所見とは合わない。右上葉の濃度上昇は血管閉塞によるものではなく、気管支閉塞による無気肺である。
- ×c. 「右胸の中に水がたまっています」
胸水であれば、立位のエックス線写真では肋骨横隔膜角が鈍化し、下肺野から外側上方へ弧を描く陰影（メニスカスサイン）となり、CTでは背側胸腔内に三日月状の液体貯留として描出される。本例の陰影は右上肺野にあり、小葉間裂の挙上を伴う容積減少を示しており、胸水の像ではない。肋骨横隔膜角も保たれている。
- ×d. 「右肺の中に膿がたまっています」
肺膿瘍であれば、高熱などの強い感染症状と、画像上の空洞や鏡面像（air-fluid level）、CTでの辺縁が造影される低吸収域が特徴である。本例は発熱がなく炎症反応も軽度で、画像にもそのような膿瘍腔や膿胸を示す所見はない。閉塞性肺炎の併発はありうるが、「膿がたまっている」という説明は画像所見と合致しない。
- ○e. 「右肺の太い気管支が詰まっています」
CTで肺門部の腫瘤が右上葉気管支の入口部を塞いでおり、その末梢の右上葉に空気が入らずしぼんでいる（無気肺）。右上前胸部の呼吸音減弱やSpO2の低下もこれで説明できる。「太い気管支が詰まっている」は、中枢気道の閉塞とそれに伴う無気肺という本例の病態を、患者が理解しやすい言葉で正しく表した説明である。
無気肺の分類
・閉塞性無気肺：気管支内腔が腫瘍・異物・粘液栓などで塞がれ、末梢の空気が吸収されて生じる。成人で葉単位の無気肺をみたら、まず中枢型肺癌を疑い気管支鏡で確認するのが原則である。 ・受動（圧迫）性無気肺：大量の胸水や気胸によって肺が外から押しつぶされて生じる。 ・癒着性無気肺：サーファクタントの欠乏などにより肺胞がつぶれて生じる（新生児呼吸窮迫症候群など）。 ・瘢痕性無気肺：結核後などの線維化で肺が縮んで生じる。
無気肺の画像所見
・直接所見：葉間裂の偏位、肺血管・気管支の集まり、陰影の濃度上昇。 ・間接所見：気管・縦隔の患側への偏位、横隔膜の挙上、肺門の偏位、残存肺の代償性過膨張。 ・右上葉無気肺では小葉間裂が上方へ挙上し、肺門腫瘤を伴うとGolden S signを呈しうる。
中心型肺癌と扁平上皮癌
・扁平上皮癌は喫煙との関連が特に強く、主気管支・葉気管支・区域気管支など太い気管支に好発する（中心型）。 ・中心型では早期から咳嗽・血痰が出やすく、進行すると気管支閉塞による無気肺や閉塞性肺炎を起こす。 ・腫瘍マーカーはSCCやCYFRA（サイトケラチン19フラグメント）が上昇しやすい。腺癌ではCEA、小細胞癌ではNSE（神経特異エノラーゼ）やProGRP（ガストリン放出ペプチド前駆体）が指標となる。 ・高カルシウム血症（PTHrP産生）を合併することがあるのも扁平上皮癌の特徴である。
本例の併存疾患
HbA1c 7.4%・血糖130 mg/dLから糖尿病が疑われ、脂質異常（総コレステロール246 mg/dL、トリグリセリド190 mg/dL）や多量飲酒もある。肺癌とは直接関係しないが、今後の手術や化学療法の方針を決めるうえで考慮すべき背景である。
POINT
・重喫煙者の咳嗽・血痰＋SCC高値＋肺門部腫瘤は、中心型の肺扁平上皮癌を考える。 ・葉単位の無気肺は、太い気管支の閉塞（成人ではまず肺癌）を意味する。 ・右上葉無気肺では小葉間裂が挙上し、肺門腫瘤があればGolden S signを示しうる。 ・胸水（肋骨横隔膜角の鈍化）、膿瘍（空洞・鏡面像）、肺血栓塞栓症（肺動脈の造影欠損）とは画像で区別する。