のぼせ・発汗・不正出血―卵巣の「衰え」はFSHとエストラジオールで測る

所見の整理

・51歳の女性。日本人女性の平均閉経年齢（約50歳）とほぼ同じ年齢である。 ・約1年前から月経が不規則になり、のぼせ（ホットフラッシュ）と発汗が頻繁にある。これらは血管運動神経症状とよばれ、更年期に特徴的である。 ・少量の不正性器出血がある。内診で子宮は正常大・可動性良好、卵巣は触知しない。子宮頸部・内膜の細胞診は異常なし。 ・脈拍92/分、血圧142/90 mmHgとやや高めである。

診断へのプロセス

閉経前後の女性の不正性器出血では、まず悪性疾患、特に子宮体癌（子宮内膜癌）と子宮頸癌を除外しなければならない。本例では頸部・内膜の細胞診が陰性で、子宮の腫大もない。まず悪性腫瘍を示す所見はないと判断できる。そのうえで、月経不順と血管運動神経症状がそろっていることから、閉経移行期（更年期）の卵巣機能低下を背景とする更年期障害と考えられる。不正出血は、無排卵によりエストロゲンに見合うプロゲステロンの作用がなくなって起こる機能性出血（更年期出血）と解釈できる。

設問の考え方

「状態を評価する」とは、卵巣機能がどの程度低下しているか、つまり閉経に向かう変化の段階を確認することである。卵巣の卵胞が減ると、顆粒膜細胞からのエストラジオール（E2）分泌が低下する。すると視床下部・下垂体への負のフィードバックが弱まり、下垂体前葉からの卵胞刺激ホルモン（FSH）分泌が増える。したがって「FSH高値・E2低値」という組み合わせが卵巣機能低下の最も直接的な指標となり、この2つを測定する。FSHは閉経移行期の早い段階から上昇し始めるため、特に鋭敏な指標である。

閉経と更年期

・閉経は卵巣機能の停止により月経が永久に止まることであり、12か月以上月経がないことを確認して、最後の月経の時点を閉経とする。日本人の平均閉経年齢は約50歳である。 ・閉経の前後5年間、計約10年間を更年期という。この時期にみられる多彩な症状のうち、器質的疾患によらないものを更年期症状、日常生活に支障をきたすものを更年期障害とよぶ。

ホルモン変化

・卵胞の減少によりインヒビンとE2が低下し、負のフィードバックが弱まってFSHが上昇する。LH（黄体形成ホルモン）も遅れて上昇する。 ・閉経後はFSHが著明な高値（目安として40 mIU/mL以上）、E2が低値（目安として20〜30 pg/mL未満）となる。 ・月経がまだある女性では、月経周期の影響を受けにくい月経開始2〜5日目ごろに採血して評価するのが一般的である。 ・抗ミュラー管ホルモン（AMH）は卵巣予備能の指標となるが、更年期障害の診断で必須の検査ではない。

更年期症状

・血管運動神経症状：ほてり・のぼせ（ホットフラッシュ）、発汗、動悸 ・精神神経症状：不眠、いらいら、抑うつ、不安 ・その他：肩こり、疲れやすさ、頭痛、関節痛など ・症状の程度は簡略更年期指数（SMI）などの質問票で点数化して評価する。

治療

・ホルモン補充療法（HRT）が中心となる。子宮がある女性にエストロゲンを単独で投与すると子宮内膜増殖症・子宮体癌のリスクが上がるため、黄体ホルモンを併用する。子宮摘出後の女性ではエストロゲン単独でよい。 ・投与経路には内服薬のほか、貼付剤やゲル剤などの経皮製剤がある。 ・ほかに漢方薬（当帰芍薬散、加味逍遙散、桂枝茯苓丸など）や、精神症状には抗うつ薬・抗不安薬を用いる。 ・HRTの禁忌には、乳癌・子宮体癌の既往や疑い、原因不明の不正性器出血、血栓症の既往、重い肝障害などがある。そのため、HRT開始前に不正出血の原因として悪性腫瘍を除外しておくことが大切である。

閉経前後の不正性器出血の鑑別

・子宮体癌、子宮内膜増殖症、子宮頸癌、子宮内膜ポリープ、子宮筋腫（粘膜下筋腫）、萎縮性腟炎、無排卵による機能性出血など ・子宮内膜細胞診は偽陰性があるため、疑いが残れば経腟超音波で内膜の厚さを測り、内膜組織診を追加する。

その他

・本例の血圧142/90 mmHgは、1回の測定ではあるが高血圧の基準（診察室血圧140/90 mmHg以上）に該当する。更年期以降はエストロゲン低下に伴い、高血圧、脂質異常症、骨粗鬆症が増える。