月経のない女性の閉経をどう見抜く？―子宮摘出後のほてりとFSHの役割

所見の整理

・47歳の女性：更年期（閉経の前後5年ずつ、計約10年間。日本人の平均閉経年齢は約50歳なので、おおむね45〜55歳）に当たる年齢である。 ・7年前に子宮全摘出術を受け、両側卵巣は温存：子宮がないため月経は起こらず、月経の変化から閉経を判断することができない。一方で卵巣は残っているので、卵巣ホルモンの分泌は年齢相応に続き、やがて自然に低下していく。 ・2か月前からの顔のほてり（ホットフラッシュ）、発汗過多、動悸、息切れ：血管運動神経症状と呼ばれる、エストロゲン低下による自律神経系の失調症状として典型的である。 ・バイタルサインは正常で、頻脈・発熱・高血圧はない。甲状腺腫大もない。 ・超音波検査で両側卵巣に卵胞がない：卵胞が枯渇し、卵巣機能が停止しつつある（閉経に至った）ことを示す。

鑑別

ほてり・発汗・動悸は甲状腺機能亢進症（Basedow病など）でもみられるため、鑑別に挙げる必要がある。しかし本例は脈拍76/分と頻脈がなく、甲状腺腫大も認めないので、可能性は低い。息切れからは心不全も一応考えるが、バイタルは安定しており、体重増加や浮腫などの記載もない。年齢と卵胞の消失を合わせると、卵巣機能低下に伴うエストロゲン欠乏、すなわち更年期障害が最も考えられる。

設問の考え方

子宮摘出後で月経による判断ができない女性では、卵巣機能の状態をホルモン値で確認する。卵巣からのエストロゲンが減ると、視床下部・下垂体へのネガティブフィードバックが弱まり、下垂体から分泌されるゴナドトロピン（FSH、LH）が上昇する。中でもFSHの上昇は卵巣機能低下を最も鋭敏に反映する指標であり、まず確認すべき検査となる。通常はエストラジオール（E2）低値と組み合わせて評価する。

閉経と更年期

・閉経：卵巣機能の消失により月経が永久に停止した状態。12か月以上月経がないことを確認して、1年前を振り返って閉経と判定する。日本人の平均閉経年齢は約50歳である。 ・更年期：閉経前後の各5年、計約10年間。この時期に現れる症状のうち、器質的疾患によらないものを更年期症状、日常生活に支障をきたすものを更年期障害という。 ・子宮摘出後や、月経が不規則な場合など月経で判断できないときは、FSH高値とE2低値を目安に閉経を判断する（目安として、FSH 40 mIU/mL以上、E2 20 pg/mL以下が用いられることが多い）。

閉経期のホルモン変化

・卵胞の減少 → エストロゲン（E2）・インヒビン低下 → ネガティブフィードバックの減弱 → FSH・LH上昇（特にFSH）。 ・閉経後も副腎由来のアンドロゲンが脂肪組織などで変換され、エストロン（E1）が少量産生される。

更年期障害の症状

・血管運動神経症状：ほてり（ホットフラッシュ）、のぼせ、発汗、動悸。 ・精神神経症状：いらいら、抑うつ気分、不安、不眠、倦怠感。 ・その他：肩こり、腰痛、頭痛、めまい、関節痛など多彩な不定愁訴。 ・長期的なエストロゲン欠乏による変化：骨粗鬆症、脂質異常症（LDLコレステロール上昇）、萎縮性腟炎（性器尿路症候群）。

診断と治療

・更年期障害は除外診断である。同様の症状を示す甲状腺機能亢進症、うつ病、心疾患、褐色細胞腫などの器質的疾患を除外する。 ・治療：ホルモン補充療法（HRT。子宮のある女性ではエストロゲン単独だと子宮内膜増殖症・子宮体癌のリスクが上がるため黄体ホルモンを併用する。子宮摘出後の本例のような女性ではエストロゲン単独でよい）、漢方薬（当帰芍薬散、加味逍遙散、桂枝茯苓丸など）、症状に応じてSSRIなどの向精神薬。