遺書を書いていた48歳―うつ病の初期対応は「病気だと伝え、休ませる」

所見の整理

・48歳の男性。6か月前に自ら望んで転職した。当初は順調だった。 ・2か月前から気分の落ち込みと作業能力の低下を自覚している。 ・最近1か月は転職を後悔し（自責的・悲観的な思考）、食事が摂れず、不眠が悪化している。 ・本日、会社を早退して自宅で遺書を用意していたところを妻に発見された。

診断へのプロセス

抑うつ気分、食欲低下、不眠、作業能力の低下（思考力・集中力の減退や気力の低下を反映）、自責感、自殺の準備行動が2週間以上続いている。職業上の機能も明らかに障害されており、うつ病（大うつ病性障害）の診断基準を満たす病像である。転職という生活上の変化が発症のきっかけになったと考えられるが、「自ら望んだ転職」のような前向きな出来事でも発症の誘因になりうる。症状の重さと持続期間から見ると、単なる適応障害ではなく、うつ病として扱うべきである。 遺書の準備は、自殺の具体的な計画と準備があることを意味し、自殺の危険が非常に高い状態である。

設問の考え方

自殺の危険が切迫したうつ病患者への初期対応の原則は、次のとおりである。 1. うつ病は「気の持ちよう」ではなく治療が必要な病気であり、治療で回復することを説明する（疾病教育）。 2. 仕事などの負担から離し、十分な休息をとらせる。 3. 退職・離婚などの重大な決定は回復まで先延ばしにするよう勧める。 4. 自殺念慮については、責めずに率直に尋ね、その危険度を評価する。 5. 本例のように危険が切迫している場合は、家族の協力を得て目を離さない体制をつくり、入院（必要なら医療保護入院などの非自発的入院）も検討する。 これらの原則に沿うものを選ぶ。

うつ病（大うつ病性障害）の診断基準の要点（DSM-5）

以下の9症状のうち5つ以上が同じ2週間の間に存在し、そのうち少なくとも1つは(1)抑うつ気分か(2)興味・喜びの喪失であること。 (1) ほとんど1日中、ほとんど毎日の抑うつ気分 (2) ほとんどすべての活動における興味・喜びの著しい減退 (3) 著しい体重の減少・増加、または食欲の減退・増加 (4) 不眠または過眠 (5) 精神運動焦燥または制止 (6) 疲労感または気力の減退 (7) 無価値感または過剰・不適切な罪責感 (8) 思考力・集中力の減退、または決断困難 (9) 死についての反復思考、自殺念慮、自殺企図、または自殺のための具体的計画 さらに、症状が臨床的に意味のある苦痛や社会的・職業的な機能障害を引き起こしていること、物質や他の医学的疾患の影響によらないことが求められる。 かつてのDSM-IVには、混合性エピソードの除外や、死別後2か月以内なら診断しないという「死別反応の除外」の項目があった。DSM-5ではこれらが削除され、死別後であっても基準を満たせばうつ病と診断しうることになった。 本例では(1)抑うつ気分、(3)食欲減退、(4)不眠、(9)自殺の計画・準備があり、作業能力の低下は(6)や(8)に相当すると考えられる。後悔の念は(7)の罪責感とも関連する。

うつ病患者への対応の原則

・病気であり治療で回復することを説明する。 ・十分な休養をとらせる（休職、必要なら入院）。 ・重大な決定は回復まで延期する。 ・安易な激励（「頑張れ」）は、頑張れない自分をさらに責めさせるため避ける。 ・自殺について率直に尋ね、危険度を評価する。 ・回復には時間がかかり、よくなったり悪くなったりしながら回復することを伝えておく。

自殺の危険因子

・過去の自殺企図（最も強い危険因子）、精神疾患（うつ病、双極性障害、統合失調症、アルコール使用障害など） ・男性、中高年・高齢、独居・社会的孤立、失職・経済的困窮、身体疾患、喪失体験 ・具体的な計画、手段の準備、遺書の作成などは切迫した危険を示す。 ・うつ病の回復期の初め（意欲が戻りかけた時期）は、行動力が回復する一方で絶望感が残るため、自殺の危険が高いとされる。

治療

・薬物療法：選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）、ミルタザピンなど。効果が出るまで数週間かかる。 ・精神療法：支持的精神療法、認知行動療法 ・重症・自殺の危険が切迫している場合や、薬物療法が効かない場合は、修正型電気けいれん療法（m-ECT）も選択肢となる。