汗とほてりの犯人はどこにいる？―FSH高値の「黒幕」を卵巣に見抜く更年期障害

所見の整理

・51歳の女性で、1年前から月経がない。日本人女性の平均閉経年齢は約50歳であり、12か月以上の無月経が続いていることから閉経後と判断できる。 ・半年前からの易疲労感、発作性の発汗、後頸部の熱感、肩こり。発作性の発汗や熱感（ホットフラッシュ）は血管運動神経症状、肩こりや疲れやすさは身体症状に分類される、更年期によくみられる症状である。 ・体温・脈拍・血圧は正常で、身体診察に異常はない。 ・血算はほぼ正常範囲、AST・ALTは正常で肝機能障害はない。 ・TSH 1.2μU/mL、FT4 1.1ng/dLとも基準範囲内で、甲状腺機能は正常である。 ・FSH（卵胞刺激ホルモン）は38mIU/mLと閉経後の基準（30以上）に一致して上昇している。 ・心電図に異常はない。

診断へのプロセス

更年期の女性が発汗・ほてり・疲労感などの不定愁訴を訴えた場合、まず更年期障害を考えるが、同様の症状を起こしうる器質的疾患を除外することが必須である。特に発汗・易疲労感・動悸などは甲状腺機能亢進症と重なるため甲状腺機能の確認が重要であり、本例ではTSH・FT4とも正常なので否定できる。肝機能も正常、心電図にも異常がなく、身体所見にも異常を認めない。そのうえで、閉経と高FSH値から卵巣機能が廃絶してエストロゲンが低下した状態であることが確認でき、更年期障害と診断される。

設問の考え方

問われているのは「病態の原因となっている臓器」である。更年期障害の根本にあるのは加齢に伴う卵巣機能の低下とそれによるエストロゲン分泌の減少である。FSHの上昇は下垂体の異常ではなく、エストロゲン低下によりネガティブフィードバックが外れた結果の二次的な反応にすぎない点に注意する。

更年期と更年期障害

・更年期：閉経の前後5年間、合わせて約10年間をいう。閉経は月経が12か月以上停止した時点で、1年経過してから後方視的に判定する。日本人の平均閉経年齢は約50歳である。 ・更年期症状：この時期に現れる多彩な症状のうち、器質的疾患によらないもの。そのうち日常生活に支障をきたす状態を更年期障害という。 ・病態：卵巣機能の低下によるエストロゲン減少を主因とし、加齢に伴う身体的変化、性格などの心理的要因、家庭・職場環境などの社会的要因が複雑に関与する。

主な症状

・血管運動神経症状：ホットフラッシュ（のぼせ、ほてり）、発汗、動悸。 ・身体症状：肩こり、頭痛、めまい、易疲労感、関節痛、腰痛。 ・精神症状：抑うつ気分、イライラ、不安、不眠、意欲低下。

検査所見

エストラジオール（E2）低下、FSH・LH上昇（特にFSHの上昇が早期から目立つ）。診断には、甲状腺疾患、うつ病、心疾患、貧血、悪性腫瘍など症状を説明しうる器質的・精神的疾患の除外が必要である。

治療

・ホルモン補充療法（HRT）：血管運動神経症状に最も有効。子宮がある女性では子宮内膜増殖症・子宮体癌を防ぐため、エストロゲンに黄体ホルモンを併用する。乳癌・子宮体癌の既往、血栓症の既往などでは禁忌となる。 ・漢方薬（当帰芍薬散、加味逍遙散、桂枝茯苓丸など）、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）などの向精神薬、カウンセリング。

閉経後の長期的影響

エストロゲン欠乏は骨量減少（骨粗鬆症）、脂質異常症や動脈硬化の進行、泌尿生殖器の萎縮（萎縮性腟炎、性交痛、頻尿など）にも関わる。