ノミが刺さった眼―飛び出した虹彩が告げる「一刻も早く閉じよ」

所見の整理

・45歳の男性、大工。天井で作業していた際に、刃物であるノミが落ちてきて左眼に当たった。 ・左前眼部写真：角膜の下方から強膜にかけて裂けた傷（強角膜裂傷）があり、その傷口から茶色の虹彩組織が外にはみ出している（虹彩脱出）。周囲の結膜下には出血がみられる。

診断へのプロセス

鋭い刃物による外傷で、角膜と強膜という眼球の外壁を全層にわたって貫いた傷ができ、そこから眼内の組織（虹彩）が脱出している。したがって、眼球が開いた状態の穿孔性眼外傷（開放性眼外傷、強角膜穿孔創）と診断できる。写真から診断は明らかで、ほかの疾患との鑑別に迷う場面ではない。

設問の考え方

眼球の壁が破れたままだと、①眼内容（虹彩・水晶体・硝子体・網膜など）がさらに脱出する、②細菌が眼内に入り込んで眼内炎を起こす、③眼球の形が保てず視機能が失われる、という危険がある。そのため最優先は、できるだけ早く手術で傷を閉じ、眼球の形と内圧を回復させることである。すなわち強角膜縫合術を緊急で行う。 手術までの間は、眼球を圧迫しないよう硬い保護眼帯（アイシールド）をあて、いきみ・嘔吐・咳などで眼圧が上がらないようにする。抗菌薬の全身投与や破傷風の予防も行う。また、ノミのような金属片が眼内に残っている可能性を考え、CT で眼内異物の有無を確認する（磁性金属片の可能性がある場合、MRI は禁忌である）。

眼外傷の分類

・閉鎖性眼外傷：眼球壁が破れていないもの。鈍的外傷による前房出血、外傷性虹彩炎、網膜振盪、眼窩吹き抜け骨折（眼窩底骨折）などがある。 ・開放性眼外傷：眼球壁が全層にわたって破れたもの。鋭利な物による穿孔（裂傷）と、強い鈍的外力で眼圧が急上昇して壁が裂ける眼球破裂とがある。

開放性眼外傷を疑う所見

虹彩や硝子体などの眼内組織の脱出、瞳孔の変形（傷の方向に引き寄せられた涙滴状の瞳孔）、前房が浅くなる・消失する、著しい低眼圧、強い結膜下出血・浮腫など。フルオレセイン染色で傷から房水が漏れ出す様子（Seidel 試験陽性）も診断に役立つ。開放性が疑われるときは、眼球を押す操作（眼圧測定や強い開瞼）は避ける。

初期対応のまとめ

1. 眼球を圧迫しない硬い保護眼帯をあてる。 2. 点眼・眼軟膏を入れない。 3. 抗菌薬の全身投与、破傷風トキソイド（必要に応じ抗破傷風ヒト免疫グロブリン）の投与。 4. 制吐薬・鎮痛薬などで眼圧上昇を防ぐ。 5. CT で眼内異物や眼窩骨折を評価する（金属異物の可能性があれば MRI は避ける）。 6. できるだけ早く創閉鎖術（角膜縫合・強膜縫合）を行う。眼内異物があれば摘出し、水晶体・網膜の損傷には二期的に手術を行う。

交感性眼炎

片眼の穿孔性外傷や眼内手術の後、数週〜数か月たってから、傷ついていない反対側の眼にも両眼性の肉芽腫性ぶどう膜炎が起こることがある。これを交感性眼炎といい、ぶどう膜のメラノサイトに対する自己免疫反応と考えられている。Vogt-小柳-原田病に似た病像を示す。術後は反対側の眼の症状にも注意を払い、発症したら副腎皮質ステロイドの全身投与などで治療する。かつては予防のために損傷眼を早期に摘出することがあったが、現在は治療の進歩により、視機能回復の見込みのある眼を予防目的で摘出することはまれである。