鉄片が飛び込んだ眼に「MRIは禁忌」―眼内異物はCTで探せ

所見の整理

・48歳男性、保護眼鏡を着けずに作業中、右眼に鉄片が飛入した。 ・その直後から右眼の視力が急激に低下し、手動弁（眼前で手を振ると動きがわかる程度）で、矯正しても改善しない。 ・左眼は1.2で正常である。

診断へのプロセス

グラインダーやハンマー作業などで飛散した金属片は高速で眼に当たるため、角膜表面にとどまる角膜異物だけでなく、角膜や強膜を貫いて眼球内に入り込む眼内異物（穿孔性眼外傷）を起こし得る。角膜表層の異物であれば、異物感・流涙・充血が主体で、視力は軽度低下にとどまることが多い。本例のように手動弁まで視力が落ちている場合は、異物が眼内に達し、外傷性白内障、前房出血、硝子体出血、網膜損傷などを起こして中間透光体（角膜・前房・水晶体・硝子体）が濁っていると考えるのが自然である。したがって、まず疑うべきは右眼の眼内鉄片異物である。

設問の考え方

眼内異物が疑われたら、最優先すべきは「異物が眼内にあるのか」「どこにあるのか（前眼部・水晶体・硝子体・網膜・眼窩内か）」「大きさと個数」を確定することである。これにより摘出術（硝子体手術など）の適応やアプローチが決まる。金属片はX線吸収が強いため、CTで高吸収の点状陰影として明瞭に描出され、眼底が見えない状態でも、眼球に圧をかけずに位置を立体的に把握できる。よって眼窩部単純CTが最も有用である。一方、磁性体である鉄片が残っている可能性がある段階でMRIを行うことは禁忌であり、この点が本問のもう一つの重要な論点である。

眼内異物の画像評価の使い分け

・単純CT：金属異物の検出・局在診断の第一選択。眼球を圧迫せず、眼底が見えなくても施行できる。 ・単純X線：金属異物の有無の簡便なスクリーニングには使えるが、位置の正確な評価は難しい。 ・超音波（Bモード）：眼底透見不能時の網膜剝離・硝子体出血の評価、非金属異物の検出に役立つ。開放創がある場合は圧迫に注意する。 ・MRI：磁性金属異物が否定されるまで禁忌。

眼球鉄錆症（眼球鉄症）

眼内に鉄片が残ると、酸化によって鉄イオンが溶け出し、眼内組織に沈着して障害を起こす。数か月から数年の経過で、虹彩の色調変化（異色）、水晶体前嚢下の茶褐色の沈着と白内障、続発緑内障、網膜変性、視神経萎縮などを起こし、ERGでは振幅の低下（特にb波）がみられ、最終的には失明に至り得る。銅を含む異物では眼球銅症（カルコーシス）が起こる。

眼内異物の治療

眼内異物は感染性眼内炎の危険が高く、鉄錆症の予防のためにもできるだけ早く摘出する。後眼部の異物では硝子体手術による摘出が一般的である。創の閉鎖、抗菌薬の投与、破傷風予防も行う。

予防

研削・切削・ハンマー作業などでは保護眼鏡の着用が最も重要な予防策である。