中和より、まず洗う―アルカリ眼外傷で1秒を争う理由

所見の整理

19歳男性が実験中に水酸化ナトリウム（NaOH）液を右眼に浴びた。意識は清明で全身状態に問題はないが、右眼には著明な結膜浮腫と角膜白濁がみられる。原因物質が強アルカリであることと眼表面の所見から、右眼のアルカリ外傷（眼化学外傷）と診断できる。

アルカリ外傷が重症化しやすい理由

酸は組織蛋白を凝固させ、その凝固層が障壁となって深部への浸透がある程度抑えられる。これに対してアルカリは細胞膜の脂質をけん化（鹸化）し、蛋白を融解させる（融解壊死）ため、障壁ができずに角膜実質から前房・虹彩・毛様体・水晶体へと速やかに深部へ浸透し続ける。そのため受傷直後から短時間で障害が広がり、角膜混濁、輪部（角膜輪部の幹細胞）の障害による角膜上皮再生不全、角膜潰瘍・穿孔、続発緑内障、白内障、瞼球癒着などの重い後遺症を残しうる。本例の角膜白濁は、すでに角膜実質まで障害が及んでいることを示す重症のサインである。

まず行うべきこと

化学外傷の予後は、受傷から洗浄開始までの時間と洗浄の量で大きく左右される。したがって、診察や検査、薬物投与よりも先に、ただちに大量の液体で眼表面を洗い流し、原因物質を除去・希釈することが最優先である。病院では生理食塩液（または乳酸リンゲル液など）を用い、点眼麻酔を併用して開瞼器などで十分に開瞼し、結膜円蓋部（上下の眼瞼の裏側の袋状の部分）に残った固形物も除去しながら洗浄する。洗浄は結膜嚢のpHをリトマス紙やpH試験紙で確認し、中性（およそ7.0〜7.5前後）に戻るまで継続する。受傷現場から電話相談を受けた場合は、来院を待たずその場で水道水による洗眼を十分に行ってから来院するよう指示する。

眼化学外傷の分類と特徴

・アルカリ外傷：水酸化ナトリウム、水酸化カリウム、アンモニア、石灰（生石灰・消石灰：セメントやモルタル、乾燥剤など）。融解壊死により深部へ浸透し、重症化しやすい。石灰は固形物として結膜円蓋部に残りやすいので、綿棒や鑷子で除去する。 ・酸外傷：硫酸、塩酸、硝酸など。凝固壊死により浸透が比較的浅くとどまることが多いが、高濃度の酸（特にフッ化水素酸）は重症化しうる。

急性期の処置の流れ

1. 直ちに大量の液体（生理食塩液、乳酸リンゲル液、なければ水道水）で洗眼する。 2. 点眼麻酔を用いて開瞼を保ち、上眼瞼を翻転して円蓋部の異物を除去する。 3. 結膜嚢のpHを確認し、中性になるまで洗浄を続ける（洗浄終了後しばらくして再測定し、再上昇しないことも確認する）。 4. 洗浄後に視力、眼圧、細隙灯顕微鏡検査（フルオレセイン染色による上皮欠損の範囲、角膜混濁の程度、輪部の虚血の範囲）を評価する。

洗浄後の治療

抗菌薬点眼（感染予防）、ステロイド点眼（炎症抑制、ただし角膜融解に注意して使用時期を調整）、散瞳薬（虹彩毛様体炎の疼痛軽減・虹彩後癒着予防）、眼圧上昇時の眼圧下降薬、治療用コンタクトレンズ、羊膜移植など。慢性期には瞼球癒着や輪部幹細胞疲弊症に対して角膜上皮形成術（輪部移植）などを要することがある。

重症度評価

角膜混濁の程度と輪部の虚血（結膜・輪部血管の白色化）の範囲で重症度を分類する（木下分類、Roper-Hall分類など）。輪部虚血が広いほど角膜上皮の再生が難しく、予後不良である。