オウムに惑わされるな―Ⅲ音と浮腫が告げる心不全、最初に当てるべきはエコーのプローブ

所見の整理と診断

57歳男性。10日前からの夜間の咳込みと、4日前からの労作時呼吸困難が進行性に悪化している。放置された高血圧（45歳時指摘）と心房細動（55歳時指摘）があり、受診時は脈拍124/分・不整の頻脈性心房細動、呼吸数30/分。発熱はない。聴診でⅢ音と両側胸部のcrackles、両側下腿浮腫を認める。胸部エックス線写真では心拡大、肺うっ血、両側肋骨横隔膜角の鈍化（胸水）がみられる。 Ⅲ音・crackles・夜間の咳・労作時呼吸困難は左心不全（肺うっ血）を、下腿浮腫は右心不全（体静脈うっ血）を示し、全体として両心不全の状態と考えられる。背景には未治療の高血圧による高血圧性心疾患、頻脈性心房細動、拡張型心筋症などが考えられる。3か月前からのオウム飼育歴はオウム病を想起させるが、無熱であり、所見はすべて心不全で説明できるため、主病態とは考えにくい。

次に行う検査の考え方

心不全と判断したら、次に必要なのは「心臓がどのように悪いのか」を明らかにすることである。すなわち、左室の収縮能（左室駆出率〈LVEF〉）と拡張能、心腔の大きさ・壁厚（左室肥大の有無）、弁膜症の有無、心膜液の有無、推定肺動脈圧、下大静脈径（右房圧の推定）などを評価し、原因と重症度を判断して治療方針を決める必要がある。これらを非侵襲的に、ベッドサイドで短時間に、繰り返し評価できる検査が心エコー検査であり、心不全が疑われる患者の基本検査として最初に行われる。呼吸困難が強く頻呼吸の患者に対し、負担の大きい検査や本病態と関係の薄い検査を優先すべきではない。

心不全の初期評価の流れ

1. 症状・身体所見（呼吸困難、起座呼吸、Ⅲ音、crackles、頸静脈怒張、浮腫など）から心不全を疑う。 2. 心電図（不整脈、心筋虚血、左室肥大）、胸部エックス線写真（心拡大、肺うっ血、胸水）、血液検査（BNPまたはNT-proBNP、トロポニン、腎機能、電解質、甲状腺機能など）を行う。 3. 心エコー検査で心機能と原因疾患を評価する。 4. 原因に応じて冠動脈造影・冠動脈CT、心筋シンチグラフィ、心臓MRIなどの精査を追加する。

LVEFによる心不全の分類

・HFrEF（LVEFの低下した心不全）：LVEF 40%未満 ・HFmrEF（LVEFが軽度低下した心不全）：LVEF 40%以上50%未満 ・HFpEF（LVEFの保たれた心不全）：LVEF 50%以上 高血圧性心疾患では左室肥大と拡張障害によりHFpEFを呈することが多い一方、長期経過で収縮能が低下することもある。

急性期の管理の概略

呼吸困難が強い場合は酸素投与（必要に応じて非侵襲的陽圧換気）、うっ血に対してループ利尿薬、血圧が高ければ血管拡張薬を用いる。頻脈性心房細動に対しては心拍数調節を行い、塞栓症予防のため抗凝固療法の適応を評価する（CHADS2スコアなどを用いる）。

心房細動と心不全

心房細動では心房収縮が失われて左室充満が低下し、さらに頻拍で拡張期が短くなるため心拍出量が低下する。頻脈が長く続くと左室収縮能が低下する頻脈誘発性心筋症を起こすこともあり、この場合は心拍数を適切に調節すると心機能が改善しうる。