軽い風邪でも見逃さない―「脾臓がない」患者に必ず聞くべきワクチン歴

所見の整理

75歳男性。5日前からの咳・少量の白色痰と一過性の微熱（37.4℃）があったが軽快しており、来院時は体温36.8℃、バイタルサインも正常で、軽症の急性上気道炎が回復過程にあると考えられる。既往として45歳時に外傷で脾臓摘出術を受けている。インフルエンザワクチンは毎年接種しているが、ほかのワクチンの記載はない。重喫煙者（40本/日×45年）で呼吸音が減弱しており、COPD（慢性閉塞性肺疾患）の合併も疑われる。

設問の考え方

今回の症状自体は治療不要であるが、この患者には「脾臓がない」「高齢」「COPDが疑われる重喫煙者」という、肺炎球菌感染症が重症化しやすい条件が重なっている。脾臓は血中の細菌、特に莢膜（きょうまく）をもつ細菌を捕捉・除去し、それに対する抗体（オプソニン抗体）を産生する重要な臓器である。脾摘後はこの防御機構が失われ、肺炎球菌を中心とする莢膜保有菌による劇症型感染症（脾摘後重症感染症、OPSI：overwhelming post-splenectomy infection）を起こす危険がある。OPSIは発症から短時間で敗血症性ショックや播種性血管内凝固（DIC）に至り、致死率が高い。 これを予防する最も重要な手段が肺炎球菌ワクチンであり、受診の機会をとらえて接種歴を確認し、未接種であれば接種を勧めることが求められる。ほかの選択肢は、本例の病歴・生活歴から必要性を裏付ける情報がない。

脾臓の免疫機能と脾摘後重症感染症（OPSI）

脾臓は、①血中の細菌や老化赤血球をマクロファージが処理するフィルター機能、②IgM抗体やオプソニン（貪食を助ける物質）の産生、の二つを通じて血流感染から体を守っている。莢膜をもつ細菌は莢膜が貪食を妨げるため、抗体によるオプソニン化と脾臓での除去が特に重要であり、脾摘後はこれらの菌による感染が重症化しやすい。 ・主な起因菌：肺炎球菌（最多）、インフルエンザ菌b型（Hib）、髄膜炎菌 ・経過：発熱・悪寒などの感冒様症状から数時間〜1日程度で敗血症性ショック、DIC、副腎出血（ウォーターハウス・フリーデリクセン症候群）へ急速に進行することがある。致死率は高い。 ・リスク：脾摘後数年以内が最も高いが、数十年後にも発症しうる。小児、血液疾患による脾摘でリスクが高い。

脾摘患者への予防策

・予防接種：肺炎球菌ワクチン（待機的脾摘では術前2週間以上前、緊急脾摘では術後に接種）、Hibワクチン、髄膜炎菌ワクチン、毎年のインフルエンザワクチン（二次性細菌性肺炎の予防）。 ・患者教育：発熱時は軽症と思わずに速やかに受診すること、医療機関で脾摘の既往を伝えること。

肺炎球菌ワクチンの種類

・23価肺炎球菌莢膜多糖体ワクチン（PPSV23）：65歳の者などを対象とした定期接種に用いられる。脾摘患者では保険適用で接種できる。 ・結合型ワクチン（PCV13、PCV15、PCV20など）：T細胞依存性の免疫応答を誘導し免疫記憶が得られやすい。小児の定期接種に用いられ、成人でもハイリスク者などに接種される。