膝の痛み止めが心臓を追い詰める―安定していた心不全が3週間で崩れた理由
第106回医師国家試験 G問題 第50問
国試問題にチャレンジ
62歳の女性。数日前からの息切れと全身倦怠感とを主訴に来院した。心不全の治療のために専門外来に通っていたが，症状が安定したので3か月前に自宅近くの診療所を紹介された。同診療所を受診した際，新たに脂質異常症，変形性膝関節症および不眠症と診断され，それぞれに対し3週前から薬物療法が開始されたという。意識は清明。体温36.2℃。脈拍96/分，整。血圧122/88 mmHg。呼吸数16/分。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認めない。頸静脈の怒張を認める。心尖部でⅢ音を聴取する。両側の胸部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦，軟で，右肋骨弓下に肝を2 cm触知する。脾を触知しない。両側の下腿に圧痕性浮腫を認める。 この病態の原因になった内服薬として最も考えられるのはどれか。
- a.利尿薬
- b.ベンゾジアゼピン系薬
- c.HMG-CoA還元酵素阻害薬
- d.アンジオテンシン変換酵素阻害薬
- e.非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
Ⅲ音と肺の水泡音は左心系、頸静脈怒張・肝腫大・下腿浮腫は右心系のうっ血を示し、本症例は慢性心不全の急性増悪と判断できます。感染・不整脈・貧血などの誘因がなく、新たな薬の開始後3週で増悪していることから薬剤性を疑い、変形性膝関節症に対するNSAIDsが最も考えられます。NSAIDsは腎のプロスタグランジン産生を抑えて腎血流を低下させ、ナトリウム・水を貯留させるうえ、利尿薬やACE阻害薬の効果も減弱させます。心不全を悪化させる薬剤としては、ほかにチアゾリジン薬、非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬、Ⅰ群抗不整脈薬、アントラサイクリン系薬、甘草などがあります。心不全患者に新規薬剤を処方するときや増悪の原因を探すときには、必ず服薬内容の変化を確認する姿勢が求められます。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・背景：心不全で専門外来に通院し、症状が安定したため3か月前に近医へ紹介された。近医で新たに脂質異常症、変形性膝関節症、不眠症と診断され、3週前からそれぞれの薬物療法が始まっている。 ・症状：数日前からの息切れ、全身倦怠感。 ・左心系のうっ血（肺うっ血）を示す所見：心尖部のⅢ音、両側胸部のcoarse crackles（水泡音。肺胞内に水分がたまった肺水腫を示唆する）。 ・右心系のうっ血（体静脈うっ血）を示す所見：頸静脈怒張、肝腫大（右肋骨弓下に2cm触知）、両下腿の圧痕性浮腫。 ・発熱や貧血、黄疸はなく、感染や貧血による増悪は考えにくい。脈拍は96/分で整であり、心房細動などの不整脈による増悪を示す所見もない。
診断へのプロセス
Ⅲ音と肺の水泡音、頸静脈怒張、肝腫大、下腿浮腫がそろっており、うっ血を伴う慢性心不全の急性増悪（両心不全）と判断できる。慢性心不全が増悪する誘因には、塩分・水分の過剰摂取、服薬の中断、感染症、不整脈、貧血、心筋虚血、コントロール不良の高血圧、そして心不全を悪化させる薬剤の使用がある。本例では他の誘因を示す情報がなく、3週前から新しい薬が開始された直後に症状が出現しているため、薬剤による増悪を最も疑う。
設問の考え方
新たに診断された3疾患に対して一般的に用いられる薬は、脂質異常症にはHMG-CoA還元酵素阻害薬（スタチン）、変形性膝関節症には非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、不眠症にはベンゾジアゼピン系薬（またはその類似薬）である。このうち、ナトリウムと水の貯留を起こして心不全を増悪させることがよく知られているのはNSAIDsである。利尿薬とアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬は、もともと心不全の治療薬として使われていた可能性が高く、うっ血を悪化させる方向には働かない。
選択肢考察
- ×a. 利尿薬
ループ利尿薬などは腎臓からのナトリウムと水の排泄を促して体液量を減らし、うっ血症状（肺うっ血、浮腫）を改善する心不全治療の基本薬である。今回新たに診断された3疾患の治療薬でもなく、体液貯留による心不全増悪の原因にはならない。
- ×b. ベンゾジアゼピン系薬
不眠症に対して処方された可能性が高い薬である。中枢のGABA A受容体の働きを強めて鎮静・催眠作用を示すが、ナトリウム・水の貯留や心収縮力の低下は起こさず、心不全を増悪させる薬としては知られていない。副作用として問題となるのは、呼吸抑制、ふらつきによる転倒、依存などである。
- ×c. HMG-CoA還元酵素阻害薬
脂質異常症に対して処方された可能性が高いスタチンである。肝臓でのコレステロール合成を阻害してLDLコレステロールを下げる。重大な副作用に横紋筋融解症があり、ミオグロビンによる急性腎障害を起こすことがあるが、本例には筋痛や筋力低下、褐色尿などそれを示唆する所見はない。心不全を直接増悪させる薬ではない。
- ×d. アンジオテンシン変換酵素阻害薬
ACE阻害薬はアンジオテンシンⅡの産生を抑え、血管を拡張させて後負荷を下げるとともに、アルドステロン分泌を減らしてナトリウム・水の貯留を抑制する。さらに心筋リモデリングを抑制し、左室駆出率の低下した心不全の予後を改善する。心不全の治療薬であり、増悪の原因にはならない。
- ○e. 非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉
変形性膝関節症の疼痛に対して処方されたと考えられる。腎臓ではプロスタグランジンが輸入細動脈を拡張して腎血流と糸球体濾過量を保ち、ナトリウムの再吸収を抑える働きをもつ。NSAIDsはシクロオキシゲナーゼ（COX）を阻害してプロスタグランジンの産生を低下させるため、腎血流の減少とナトリウム・水の再吸収亢進が生じ、循環血液量が増えて心不全が増悪する。特に心不全患者では代償として腎のプロスタグランジンへの依存度が高いため影響を受けやすく、利尿薬やACE阻害薬の効果も減弱させる。服薬開始から3週後という経過とも合致する。
心不全を増悪させうる主な薬剤
・NSAIDs：ナトリウム・水貯留、腎機能低下、利尿薬の効果減弱。COX-2選択的阻害薬でも同様の注意が必要である。 ・チアゾリジン薬（ピオグリタゾン）：体液貯留を起こすため、心不全患者には禁忌である。 ・非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（ベラパミル、ジルチアゼム）：陰性変力作用により左室駆出率の低下した心不全を悪化させる。 ・抗不整脈薬の多く（Ⅰ群薬など）：陰性変力作用や催不整脈作用がある。 ・β遮断薬の急な導入・増量：心不全治療に有用な薬であるが、少量から始めて慎重に増量しないと一時的に増悪することがある。 ・アントラサイクリン系抗癌薬、トラスツズマブ：心筋障害を起こす。 ・副腎皮質ステロイド、甘草を含む漢方薬（偽アルドステロン症）：ナトリウム・水の貯留を起こす。
慢性心不全の増悪因子
塩分・水分の過剰摂取、服薬アドヒアランスの低下、感染症（特に呼吸器感染）、不整脈（心房細動など）、心筋虚血、コントロール不良の高血圧、貧血、甲状腺機能異常、過労、薬剤などが挙げられる。増悪時にはこれらを一つずつ確認する。
うっ血所見の整理
・左心不全（肺うっ血）：労作時息切れ、起座呼吸、Ⅲ音、肺の水泡音（coarse crackles） ・右心不全（体静脈うっ血）：頸静脈怒張、肝腫大、下腿浮腫、腹水、体重増加
POINT
・心不全が安定していた患者が新しい薬の開始後に増悪したら、薬剤性の増悪を疑う。 ・変形性関節症などの疼痛に使われるNSAIDsは、腎のプロスタグランジン産生を抑えてナトリウム・水を貯留させ、心不全を悪化させる。 ・利尿薬、ACE阻害薬は心不全の治療薬である。 ・心不全を悪化させる代表的な薬剤として、NSAIDs、チアゾリジン薬、非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬、抗不整脈薬、アントラサイクリン系薬を押さえる。 ・Ⅲ音と肺の水泡音は左心系のうっ血、頸静脈怒張・肝腫大・下腿浮腫は右心系のうっ血を示す。