熱が下がったはずなのに―Reynolds 5徴の胆管炎、最初の一手は「輸液全開」
第106回医師国家試験 F問題 第26問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，26と27の問いに答えよ。 78歳の男性。意識障害のため搬入された。 現病歴：7日前から上腹部の鈍痛と38.3℃の発熱とがみられていた。6日前にかかりつけの診療所を受診し，解熱薬を処方された。5日前，症状が軽快したため，薬の内服を中止した。2日前から再び右上腹部痛を自覚し，37.6℃の発熱と全身倦怠感とがみられた。昨日から食欲低下と悪寒とを伴うようになったため，中断していた解熱薬の内服を再開した。昨日の時点で，尿の色が濃いことに気付いていた。本日，起床後に悪寒と悪心とが出現し，意識がもうろうとした状態となった。家族の問いかけに対してつじつまの合わない返答がみられたため，家族が救急車を要請した。 既往歴：7年前から高血圧症に対しアンジオテンシン変換酵素阻害薬を内服中。3年前に腹部超音波検査で3，4個の胆石を指摘された。 生活歴：喫煙は15本/日を58年間。飲酒は日本酒2合/日を58年間。 家族歴：父親が脳出血で死亡。 現症：意識レベルはJCSⅡ-10。身長164 cm，体重59 kg。体温39.0℃。心拍数112/分，整。血圧82/58 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 97％（3 L/分酸素投与下）。眼球結膜に黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨隆し，軟で，肝・脾を触知しない。右季肋部を中心に圧痛を認める。
まず行うべき治療として適切なのはどれか。
- a.アトロピンの静注
- b.新鮮凍結血漿の輸血
- c.生理食塩液の急速静注
- d.アルブミン製剤の点滴静注
- e.分岐鎖アミノ酸製剤の点滴静注
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
発熱・右上腹部痛・黄疸のCharcot 3徴に意識障害とショックが加わったReynolds 5徴は、急性閉塞性化膿性胆管炎による敗血症性ショックを示唆し、胆石の既往は総胆管結石による閉塞を疑う手がかりになります。根本治療は胆道ドレナージと抗菌薬ですが、ショック状態ではまず晶質液（細胞外液補充液）を急速に大量投与して有効循環血液量を回復させることが最優先で、反応が不十分ならノルアドレナリンを追加します。輸液と並行して血液培養を採取して速やかに広域抗菌薬を開始し、全身状態を安定させながらENBDやEBSなどの緊急ドレナージへ進みます。新鮮凍結血漿は凝固因子の補充、アルブミンは晶質液で不十分なときの補助、分岐鎖アミノ酸製剤は肝性脳症、アトロピンは徐脈と、それぞれ適応が異なります。診断が付いても「まず循環を立て直す」という優先順位を判断できることが、救急の現場で患者を救う力に直結します。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・経過: 7日前から上腹部の鈍痛と38℃台の発熱が出現した。解熱薬でいったん軽快したように見えたが、内服をやめると右上腹部痛と発熱が再燃し、悪寒・食欲低下・濃い色の尿（ビリルビン尿）が加わった。本日には意識がもうろうとなった。解熱薬によって発熱が隠され、受診と診断が遅れた経過と読める。 ・既往: 3年前に胆石（3〜4個）を指摘されている。ACE阻害薬（アンジオテンシン変換酵素阻害薬）を内服中である。 ・現症: 意識障害（JCSⅡ-10: 普通の呼びかけで開眼する程度）、体温39.0℃、心拍数112/分、血圧82/58 mmHg、呼吸数24/分、酸素3 L/分投与下でSpO2 97％、眼球結膜黄染、右季肋部を中心とする圧痛。
診断へのプロセス
発熱・右上腹部痛・黄疸は胆管炎の古典的3徴であるCharcot 3徴にあたる。これに意識障害とショック（血圧低下）が加わったものをReynolds 5徴とよび、本例はその5つすべてを満たす。胆石の既往があることから、胆嚢結石が総胆管へ落下して胆管を閉塞し、胆汁がうっ滞して細菌感染を起こした総胆管結石性の急性胆管炎、なかでも重篤な急性閉塞性化膿性胆管炎〈AOSC: acute obstructive suppurative cholangitis〉と考えられる。 急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン（Tokyo Guidelines 2018: TG18）の重症度判定では、臓器障害（循環障害・意識障害など）を伴うものが重症（GradeⅢ）とされ、本例は意識障害と血圧低下があるため重症に該当する。 また全身状態をみると、体温＞38℃、心拍数＞90/分、呼吸数＞20/分であり、かつての敗血症の概念で用いられた全身性炎症反応症候群〈SIRS〉の基準を満たす。現在の敗血症の定義（Sepsis-3）で使われるqSOFA（呼吸数22/分以上、意識変容、収縮期血圧100 mmHg以下）も3項目すべて陽性である。感染巣が明らかで循環不全を伴っていることから、胆管炎を原因とする敗血症性ショックに陥っていると判断できる。ショック指数（心拍数÷収縮期血圧）も112÷82≒1.4と高い。 鑑別として、長年の飲酒歴からアルコール性肝硬変とそれに伴う肝性脳症も考えうるが、急性の発熱・右季肋部痛・黄疸で始まり、肝・脾を触知せず、ショックを伴う経過は胆管炎による敗血症性ショックで説明するのが自然である。
設問の考え方
「まず行うべき」治療が問われている。重症胆管炎の根本治療は胆道ドレナージと抗菌薬であるが、この患者はいま血圧82/58 mmHgのショック状態にあり、循環を立て直さなければ臓器障害が進行し、処置の安全も確保できない。敗血症性ショックの初期蘇生の第一歩は、細胞外液補充液（晶質液）を急速に大量投与して、血管拡張と血管透過性亢進で失われた有効循環血液量を回復させることである。選択肢のなかでこれに当たるのは生理食塩液の急速投与である。輸液と並行して血液培養を採取し、速やかに抗菌薬を開始し、全身状態を安定させつつ緊急の胆道ドレナージにつなげる。
選択肢考察
- ×a. アトロピンの静注
アトロピンは抗コリン薬（副交感神経遮断薬）であり、洞性徐脈や房室ブロックによる症候性の徐脈、迷走神経反射による徐脈・血圧低下、有機リン中毒などで用いる。本例は心拍数112/分の頻脈であり、血圧低下は迷走神経の過剰な緊張ではなく敗血症による血管拡張と相対的な循環血液量減少によるものである。アトロピンを投与してもショックは改善せず、頻脈をさらに悪化させるだけである。
- ×b. 新鮮凍結血漿の輸血
新鮮凍結血漿〈FFP〉の適応は、凝固因子の欠乏による出血またはその危険がある場合（播種性血管内凝固〈DIC〉、大量出血、肝障害などでPT・APTTが延長している場合など）の凝固因子補充である。循環血液量の補充や膠質浸透圧の維持を目的に使うことは適正使用の観点から推奨されない。本例ではまだ凝固異常も確認されておらず、感染症や輸血副作用のリスクを負ってまで最初に行う治療ではない。重症胆管炎ではDICを合併しうるため、凝固検査の結果次第で後に考慮されることはある。
- ○c. 生理食塩液の急速静注
本例は胆管炎に続発した敗血症性ショックである。敗血症では炎症性メディエーターにより末梢血管が拡張し、血管透過性も亢進するため、有効循環血液量が大きく不足する。初期蘇生として晶質液（細胞外液補充液）を急速に大量投与することが最優先であり、国際ガイドライン（Surviving Sepsis Campaign Guidelines）では最初の3時間以内に30 mL/kg以上の晶質液投与が目安とされる（本例の体重59 kgなら約1,800 mL）。血圧、心拍数、尿量、意識、乳酸値などをみながら反応を評価し、十分な輸液でも平均血圧65 mmHg以上を保てなければノルアドレナリンなどの血管収縮薬を追加する。なお現在の指針では生理食塩液より乳酸リンゲル液などの調整晶質液（バランス輸液）がやや推奨されているが、いずれも細胞外液補充液であり、選択肢のなかで初期蘇生に当たるのはこれだけである。
- ×d. アルブミン製剤の点滴静注
アルブミン製剤は膠質浸透圧を上げて血管内に水分を保持させる作用があり、低アルブミン血症を伴う難治性の腹水や胸水、晶質液を大量に投与しても循環が保てない場合などに用いられる。敗血症性ショックでも、大量の晶質液を要した場合に追加を考慮することはあるが、初期蘇生の第一選択は晶質液であり、アルブミンを最初に使う根拠はない。高価な血液製剤である点からも、まず行う治療としては不適切である。
- ×e. 分岐鎖アミノ酸製剤の点滴静注
分岐鎖アミノ酸〈BCAA: バリン・ロイシン・イソロイシン〉を多く含む製剤の点滴は、肝硬変に伴う肝性脳症の治療に用いる。肝硬変では分岐鎖アミノ酸と芳香族アミノ酸のモル比（Fischer比）が低下しており、これを是正する目的で投与する。本例の意識障害は敗血症性ショックによる脳循環不全・敗血症性脳症と考えられ、肝・脾を触知しないなど肝硬変を示唆する所見にも乏しい。肝性脳症を前提とした治療は的外れであり、ショックへの対応を遅らせることになる。
急性胆管炎の病態
胆管が結石・腫瘍・狭窄などで閉塞すると胆汁がうっ滞し、腸内由来の細菌（大腸菌、クレブシエラ、腸球菌など）が増殖する。胆管内圧が上がると細菌やエンドトキシンが胆管から血中へ逆流し（cholangiovenous reflux）、菌血症・敗血症に急速に進展する。このため重症例では、閉塞を解除して胆管内圧を下げる胆道ドレナージが救命に直結する。
Charcot 3徴とReynolds 5徴
・Charcot 3徴: 発熱（悪寒戦慄を伴うことが多い）、右上腹部痛、黄疸 ・Reynolds 5徴: Charcot 3徴＋意識障害＋ショック。AOSCなど重篤な胆管炎を示唆する。
TG18による重症度判定（要点）
・重症（GradeⅢ）: 次のいずれかの臓器障害を伴う。循環障害（ドパミン5 μg/kg/分以上またはノルアドレナリンの使用を要する低血圧）、中枢神経障害（意識障害）、呼吸機能障害（PaO2/FiO2比＜300）、腎機能障害（乏尿または血清クレアチニン＞2.0 mg/dL）、肝機能障害（PT-INR＞1.5）、血液凝固異常（血小板数＜10万/μL） ・中等症（GradeⅡ）: 白血球数の著明な増減、39℃以上の高熱、75歳以上、総ビリルビン5 mg/dL以上、低アルブミン血症のうち2項目以上など ・軽症（GradeⅠ）: 上記に当てはまらないもの
重症胆管炎の治療の流れ
1. 呼吸・循環の安定化: 酸素投与、晶質液による急速輸液、必要に応じて血管収縮薬（第一選択はノルアドレナリン） 2. 血液培養を2セット採取したうえで、速やかな広域抗菌薬投与（敗血症性ショックでは認知から1時間以内が目標） 3. 緊急の胆道ドレナージ: 内視鏡的経鼻胆道ドレナージ〈ENBD〉または内視鏡的胆道ステント留置〈EBS〉が第一選択。内視鏡が困難な場合は経皮経肝胆道ドレナージ〈PTBD〉 4. 全身状態が落ち着いた後に、内視鏡的乳頭切開術〈EST〉などによる総胆管結石の除去、さらに胆嚢結石に対する胆嚢摘出術を検討する。 なお本例ではACE阻害薬を内服しており、ショック中は降圧作用が循環維持の妨げになるため休薬する。
敗血症・敗血症性ショックの定義（Sepsis-3）
・敗血症: 感染症に対する制御不能な生体反応により、生命を脅かす臓器障害が生じた状態（SOFAスコアが2点以上上昇） ・敗血症性ショック: 十分な輸液を行っても平均血圧65 mmHg以上を保つのに血管収縮薬を要し、かつ血清乳酸値が2 mmol/L（18 mg/dL）を超える状態
POINT
・発熱＋右上腹部痛＋黄疸（Charcot 3徴）に意識障害とショックが加われば Reynolds 5徴であり、重症の急性閉塞性化膿性胆管炎を考える。 ・胆石の既往は総胆管結石による胆管炎を示唆する手がかりである。 ・敗血症性ショックの初期治療は、まず晶質液（細胞外液補充液）の急速大量輸液で循環を立て直すことである。 ・並行して血液培養採取と早期の抗菌薬投与を行い、緊急胆道ドレナージ（ENBD・EBS、困難ならPTBD）へ進む。 ・FFPは凝固因子補充、アルブミンは晶質液で不十分なときの補助、BCAAは肝性脳症、アトロピンは徐脈に用いる。