電話越しのqSOFA 3点―施設からの一報で「待たない」判断を下す
第114回医師国家試験 B問題 第39問
国試問題にチャレンジ
78歳の女性。Alzheimer型認知症と骨粗鬆症があり，グループホームに入所中である。月に1回の訪問診療，週に1回の訪問看護を受けている。昨夜から39.0℃の発熱と湿性咳嗽があり呼吸困難を訴えていると，今朝，施設の介護福祉士から病院へ連絡が入った。電話を受けた看護師がバイタルサインを聞いたところ，JCSⅡ-10。体温39.8℃。脈拍120/分，整。血圧78/60mmHg。呼吸数30/分であった。 この情報を受け取った担当医が指示する内容として適切なのはどれか。
- a.NSAIDを服用するように指示する。
- b.直ちに救急搬送するように指示する。
- c.午前の外来診療終了後に再度連絡させる。
- d.水分を十分に摂り，安静にするように伝える。
- e.定期訪問診療を予定している明日まで様子をみるように伝える。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
発熱と湿性咳嗽を訴える施設入所中の高齢者で、意識障害・低血圧・頻呼吸がそろえばqSOFA 3項目をすべて満たし、肺炎を感染源とする敗血症性ショックが強く疑われます。敗血症は治療の遅れが死亡率に直結するため、電話の情報だけでも直ちに救急搬送を指示し、酸素投与、急速輸液、血液培養後の広域抗菌薬投与、必要に応じたノルアドレナリンなどを医療機関で速やかに開始する必要があります。ショックが疑われる状態でのNSAID投与は血圧低下や急性腎障害を招くおそれがあり、意識障害下での経口摂取は誤嚥の危険があるため不適切で、外来終了後や翌日の訪問診療まで待つことも許されません。A-DROPでもショックを伴えば超重症と判定され、高齢者施設ではアドバンス・ケア・プランニングによる事前の話し合いも重要です。診察できない場面でもバイタルサインから緊急度と重症度を判断する力は、在宅医療や救急の現場で欠かせない基本です。
解答・解説
正解はbです
情報の整理
・78歳女性。Alzheimer型認知症と骨粗鬆症があり、グループホームに入所している。月1回の訪問診療と週1回の訪問看護を受けている。 ・昨夜から39℃台の発熱、湿性咳嗽（痰を伴う咳）、呼吸困難がある。 ・電話で伝えられたバイタルサインは次のとおりである。 意識：JCS Ⅱ-10（普通の呼びかけで容易に開眼する。もともと覚醒している人が、呼びかけないと目を開けない状態） 体温：39.8℃ 脈拍：120/分（頻脈） 血圧：78/60mmHg（低血圧） 呼吸数：30/分（頻呼吸）
病態の評価
発熱と湿性咳嗽、呼吸困難から、まず肺炎（高齢者では誤嚥性肺炎も含む）による気道感染が疑われる。そこに意識障害、低血圧、頻脈、頻呼吸が加わっている。感染症によって全身の臓器障害や循環不全が起きている状態、すなわち敗血症（さらに敗血症性ショック）が強く疑われる。 感染が疑われる患者の重症度を、ベッドサイドで素早く見分ける指標がqSOFA（quick SOFA）である。項目は次の3つで、2項目以上を満たせば敗血症を疑う。 ・呼吸数22/分以上 ・意識の変容 ・収縮期血圧100mmHg以下 本例は3項目すべてを満たす。市中肺炎の重症度分類A-DROPでも、年齢（女性75歳以上）、意識障害、血圧（収縮期90mmHg以下）がすでに該当する。ショックを伴うため、超重症に当たる。
担当医の判断
ABCDE（気道・呼吸・循環・意識・体温）のうち、呼吸・循環・意識・体温のすべてに異常があり、緊急度も重症度も極めて高い。施設や在宅でできる対応の範囲を超えている。数時間以内に、次のような治療を始める必要がある。 ・酸素投与 ・大量の輸液 ・血液培養などの検体を採ってからの、早期の抗菌薬静注 ・必要に応じて昇圧薬や人工呼吸管理 したがって、直ちに救急車で医療機関へ搬送するよう指示すべきである。 なお、高齢者施設の入所者では、急変時にどこまでの治療を望むかを本人・家族・医療介護スタッフであらかじめ話し合っておくことが重要である（アドバンス・ケア・プランニング：ACP）。ただし、そうした方針の確認が必要な場合でも、まずは迅速な医療機関での評価が前提となる。
選択肢考察
- ×a. NSAIDを服用するように指示する。
NSAID（非ステロイド性抗炎症薬）で熱は下がっても、それは症状を一時的に抑えるだけで、肺炎や敗血症そのものは治らない。それどころか、次のような危険がある。 ・解熱によって血管が広がり、血圧がさらに下がるおそれがある。 ・脱水と低血圧がある状態では、腎臓への血流が減り、急性腎障害を起こしやすい。 ・高齢者では消化管出血の危険もある。 ・意識障害があるため、薬を口から飲ませると誤嚥するおそれがある。 ショックが疑われる患者への対応としては不適切である。
- ○b. 直ちに救急搬送するように指示する。
本例は意識障害、低血圧（収縮期78mmHg）、頻脈、頻呼吸がそろい、qSOFAの3項目をすべて満たす。肺炎を感染源とする敗血症性ショックが疑われる。敗血症は治療開始が遅れるほど死亡率が上がるため、早急に次の治療を始める必要がある。 ・酸素投与 ・急速輸液 ・血液培養を採ってからの広域抗菌薬の静注 ・必要に応じて昇圧薬（ノルアドレナリン） これらは施設ではできないため、直ちに救急搬送して、集中治療が可能な医療機関で診療を受けさせるのが適切である。
- ×c. 午前の外来診療終了後に再度連絡させる。
すでにショックが疑われる状態であり、数時間待つ間に、呼吸不全の悪化や循環が破綻して心停止に至るおそれがある。担当医の都合で対応を後回しにする余裕はない。電話を受けた時点で、救急搬送を指示すべきである。
- ×d. 水分を十分に摂り，安静にするように伝える。
発熱による脱水を補う考え方自体は誤りではない。しかし本例はショック状態であり、口から水を飲む程度では循環は立て直せない。静脈からの大量輸液が必要である。さらに、意識障害と頻呼吸があるため、経口摂取は誤嚥の危険が高く、肺炎を悪化させかねない。
- ×e. 定期訪問診療を予定している明日まで様子をみるように伝える。
翌日まで経過をみれば、その間に多臓器不全や心停止に至る可能性が高い。敗血症では、時間単位の遅れが予後を悪くする。定期の訪問診療は、状態が安定している患者を継続して管理するためのものである。急変時の対応に代えることはできない。
敗血症の定義（Sepsis-3）
・敗血症：感染症に対する生体の反応がうまく調節されず、生命を脅かす臓器障害が起きた状態である。SOFAスコア（呼吸・凝固・肝・循環・中枢神経・腎の6項目で臓器障害を点数化する）が、もとの値から2点以上上昇したものとして判定する。 ・敗血症性ショック：十分に輸液をしても、平均動脈圧65mmHg以上を保つのに血管収縮薬が必要で、かつ血清乳酸値が2mmol/L（18mg/dL）を超える状態である。 ・qSOFA：呼吸数22/分以上、意識の変容、収縮期血圧100mmHg以下の3項目からなる。2項目以上で敗血症を疑い、詳しい評価に進むためのスクリーニングに使う。
敗血症の初期治療の要点
・抗菌薬を投与する前に、血液培養を2セット以上採取する。 ・できるだけ早く（ショックでは1時間以内を目標に）、経験的に広域抗菌薬を投与する。 ・初期輸液として、晶質液（細胞外液）を急速に投与する。 ・輸液で血圧が保てなければ、ノルアドレナリンを第一選択の昇圧薬として使う。 ・感染源を特定し、制御する（ドレナージなど）。
市中肺炎の重症度分類 A-DROP（日本呼吸器学会）
・A（Age）：男性70歳以上、女性75歳以上 ・D（Dehydration）：BUN 21mg/dL以上または脱水あり ・R（Respiration）：SpO2 90％以下（PaO2 60Torr以下） ・O（Orientation）：意識障害あり ・P（Pressure）：収縮期血圧90mmHg以下 該当数による判定は次のとおりである。 ・0項目：軽症（外来治療） ・1〜2項目：中等症（外来または入院） ・3項目：重症（入院） ・4〜5項目：超重症（ICU） ショックがあれば、項目数にかかわらず超重症とする。
高齢者・施設入所者の肺炎
・誤嚥性肺炎の割合が高い。 ・発熱や咳などの典型的な症状が乏しく、「何となく元気がない」「食べない」「意識がはっきりしない」で気づかれることも多い。 ・脱水を起こしやすく、急速に重症化する。
緊急度と重症度
・緊急度：どれだけ早く処置や治療を始める必要があるかを示す。 ・重症度：病態がどれだけ重いかや、予後の悪さを示す。 電話相談（#7119）、救急隊による判定、救急外来でのトリアージ（JTAS：緊急度判定支援システム）では、症状とバイタルサインから緊急度を判定する。緊急度の高い患者ほど、早く医師の診察につなげる仕組みになっている。本例は、緊急度と重症度がともに高い典型である。
アドバンス・ケア・プランニング（ACP）
将来の医療やケアについて、本人の意思を中心に、家族や医療・介護スタッフと前もって繰り返し話し合っておく過程である。日本では「人生会議」という愛称でも呼ばれる。急変時に、気管挿管や集中治療を望むかどうかを判断する手がかりになる。
POINT
・発熱を伴う患者で意識障害・低血圧・頻呼吸がそろえばqSOFA 3点で、敗血症（性ショック）を疑う。施設や在宅で様子をみてはならない。 ・電話の情報でもバイタルサインが不安定なら、直ちに救急搬送を指示する。 ・ショックが疑われる患者にNSAIDを使うと、さらに血圧が下がったり腎障害が起きたりするおそれがある。意識障害があるときの経口摂取は誤嚥の危険がある。 ・敗血症の初期治療は、血液培養→早期の抗菌薬投与→急速輸液→ノルアドレナリンの順で進める。