血圧だけでは見えない危険―乳酸値が語るショックの「深さ」
第106回医師国家試験 F問題 第27問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，26と27の問いに答えよ。 78歳の男性。意識障害のため搬入された。 現病歴：7日前から上腹部の鈍痛と38.3℃の発熱とがみられていた。6日前にかかりつけの診療所を受診し，解熱薬を処方された。5日前，症状が軽快したため，薬の内服を中止した。2日前から再び右上腹部痛を自覚し，37.6℃の発熱と全身倦怠感とがみられた。昨日から食欲低下と悪寒とを伴うようになったため，中断していた解熱薬の内服を再開した。昨日の時点で，尿の色が濃いことに気付いていた。本日，起床後に悪寒と悪心とが出現し，意識がもうろうとした状態となった。家族の問いかけに対してつじつまの合わない返答がみられたため，家族が救急車を要請した。 既往歴：7年前から高血圧症に対しアンジオテンシン変換酵素阻害薬を内服中。3年前に腹部超音波検査で3，4個の胆石を指摘された。 生活歴：喫煙は15本/日を58年間。飲酒は日本酒2合/日を58年間。 家族歴：父親が脳出血で死亡。 現症：意識レベルはJCSⅡ-10。身長164 cm，体重59 kg。体温39.0℃。心拍数112/分，整。血圧82/58 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 97％（3 L/分酸素投与下）。眼球結膜に黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨隆し，軟で，肝・脾を触知しない。右季肋部を中心に圧痛を認める。
この患者の循環状態の重症度を評価するための検査で適切なのはどれか。
- a.血糖測定
- b.血液培養検査
- c.動脈血乳酸値測定
- d.血清アルブミン測定
- e.ヘパプラスチンテスト
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
ショックの本質は血圧低下そのものではなく、組織に十分な酸素が届かない組織低灌流であり、酸素不足に陥った細胞が嫌気的解糖に頼ることで乳酸が蓄積します。そのため血中乳酸値は循環不全の重症度と予後をよく反映し、Sepsis-3では「十分な輸液後も血管収縮薬を要し、かつ乳酸値＞2 mmol/L」が敗血症性ショックの定義に組み込まれています。乳酸値は繰り返し測定し、その低下を初期蘇生の効果判定に用います。血液培養は起因菌の同定、血糖測定は意識障害時の低血糖除外、血清アルブミンやヘパプラスチンテストは肝の合成能やビタミンK欠乏の評価に用いる重要な検査ですが、循環の重症度指標ではありません。代償機構で血圧が保たれていても乳酸値で潜在的なショックを見抜けることは、敗血症診療の早期介入につながる大切な視点です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理と診断
胆石の既往がある78歳男性が、7日前からの上腹部痛・発熱ののち、右上腹部痛、悪寒、濃い色の尿を経て意識障害に至った。来院時は意識障害（JCSⅡ-10）、体温39.0℃、心拍数112/分、血圧82/58 mmHg、呼吸数24/分、眼球結膜黄染、右季肋部圧痛を認める。発熱・右上腹部痛・黄疸（Charcot 3徴）に意識障害とショックが加わったReynolds 5徴であり、総胆管結石による急性閉塞性化膿性胆管炎〈AOSC〉から敗血症性ショックに陥った状態と考えられる。qSOFA（呼吸数22/分以上、意識変容、収縮期血圧100 mmHg以下）も3項目すべてを満たす。なお飲酒歴から肝硬変・肝性脳症も鑑別に挙がるが、急性の発熱・黄疸・右季肋部痛とショックという経過は胆管炎による敗血症で説明される。
設問の考え方
問われているのは「循環状態の重症度」を評価する検査である。ショックの本質は血圧の数値そのものではなく、組織に十分な酸素が届かない状態（組織低灌流）にある。酸素が不足した細胞は好気的代謝を続けられず、嫌気的解糖に頼るため乳酸が産生される。したがって血中乳酸値は組織低灌流の程度を反映し、ショックの重症度と予後をよく表す指標となる。敗血症性ショックの定義（Sepsis-3）にも「乳酸値＞2 mmol/L」が組み込まれており、治療開始後も繰り返し測定して、乳酸値が下がっていくか（乳酸クリアランス）で蘇生の効果を判断する。 ほかの選択肢は、感染症の診断、代謝異常、肝の合成能・栄養状態などを調べる検査であり、敗血症の診療で行われることはあっても、循環不全の重症度を直接評価する指標ではない。
選択肢考察
- ×a. 血糖測定
意識障害の患者では低血糖を除外するために血糖測定をまず行うのが原則であり、敗血症でもストレスによる高血糖や、重症例での低血糖がみられるため測定は必要である。しかし血糖値は糖代謝の状態を示すもので、組織灌流や循環不全の程度を反映する指標ではない。本例の意識障害も、発熱・黄疸・ショックを伴う経過から、血糖異常よりも敗血症性ショックによるものと考えられる。
- ×b. 血液培養検査
血液培養は菌血症の証明と起因菌の同定・薬剤感受性の確認に不可欠であり、本例でも抗菌薬投与前に2セット以上採取すべき重要な検査である。ただし結果が出るまでに数日を要し、得られるのは「どの菌が原因か」という情報である。循環がどの程度障害されているかを評価する検査ではなく、急性期の重症度判定には使えない。
- ○c. 動脈血乳酸値測定
ショックで組織への酸素供給が不足すると、細胞は嫌気的解糖でエネルギーを得るようになり、乳酸が蓄積して乳酸アシドーシスをきたす。血中乳酸値は組織低灌流の程度を定量的に示し、値が高いほど死亡率が高い。正常値はおおむね2 mmol/L（18 mg/dL）未満であり、敗血症性ショックの定義（Sepsis-3）では、十分な輸液を行っても平均血圧65 mmHg以上を保つのに血管収縮薬を要し、かつ乳酸値が2 mmol/Lを超える状態とされる。また初期蘇生の効果判定として乳酸値を繰り返し測定し、低下を目標に治療する。血液ガス分析で同時に得られるpH・塩基欠乏〈BE〉・PaO2なども、代謝性アシドーシスや呼吸不全の評価に役立つ。循環状態の重症度評価に最も適した検査である。
- ×d. 血清アルブミン測定
アルブミンは肝臓で合成される蛋白であり、血清アルブミン値は肝の合成能や栄養状態の評価に用いる。半減期が約3週間と長いため、急性の循環変化をリアルタイムには反映しない。急性胆管炎の重症度判定（TG18）では低アルブミン血症が中等症の判定項目の一つに含まれるが、循環不全の程度を評価する検査ではない。
- ×e. ヘパプラスチンテスト
ヘパプラスチンテストは、肝臓で合成されるビタミンK依存性凝固因子（第Ⅱ・Ⅶ・Ⅹ因子）の活性を総合的にみる凝固検査であり、プロトロンビン時間と同様に肝の蛋白合成能やビタミンK欠乏の評価に用いられる。胆道閉塞では脂溶性ビタミンであるビタミンKの吸収が低下して値が下がることがあり、ドレナージなどの処置前の出血リスク評価には意味がある。しかし循環状態の重症度を示す検査ではない。
ショックの評価指標
・バイタルサイン: 血圧（収縮期血圧90 mmHg未満、平均血圧65 mmHg未満など）、心拍数、ショック指数（心拍数÷収縮期血圧。1.0以上でショックを疑う。本例は112÷82≒1.4） ・臓器灌流の徴候: 意識障害、尿量低下（0.5 mL/kg/時未満）、皮膚の冷感・まだら模様、毛細血管再充満時間〈CRT〉の延長 ・検査: 血中乳酸値、動脈血ガス分析（代謝性アシドーシス、塩基欠乏）、中心静脈血酸素飽和度〈ScvO2〉など 血圧はある程度まで代償機構（頻脈や末梢血管収縮）で保たれるため、血圧が正常でも乳酸値が上昇していれば組織低灌流が進んでいる（潜在的ショック）と判断する。
乳酸値の意義
・組織への酸素供給が不足すると、ピルビン酸がミトコンドリアでの好気的代謝に回らず乳酸へ変換され、乳酸が蓄積する。 ・敗血症では乳酸値2 mmol/L以上で予後不良、4 mmol/L以上ではさらに死亡率が高いとされる。 ・国際ガイドライン（Surviving Sepsis Campaign Guidelines）では、乳酸値上昇例で乳酸値の低下を指標に蘇生を進めることが推奨されている。 ・肝機能障害では乳酸の代謝が遅れ、値が高めに出ることがある点に注意する。
重症胆管炎で行う主な検査と目的
・血液培養・胆汁培養: 起因菌同定と抗菌薬選択 ・血算、凝固（PT-INR、血小板）: DICや出血リスクの評価、TG18の臓器障害判定 ・肝胆道系酵素、ビリルビン: 胆汁うっ滞の程度 ・クレアチニン、尿量: 腎障害の評価 ・動脈血ガス・乳酸値: 呼吸・循環の重症度評価 ・腹部超音波・CT: 胆管拡張や総胆管結石の確認
POINT
・ショックの本質は組織低灌流であり、その程度は血中乳酸値に反映される。 ・Sepsis-3の敗血症性ショック: 十分な輸液後も平均血圧65 mmHg以上の維持に血管収縮薬を要し、かつ乳酸値＞2 mmol/L。 ・乳酸値は繰り返し測定し、低下（乳酸クリアランス）を初期蘇生の効果判定に用いる。 ・血液培養は起因菌同定、血糖は意識障害時の低血糖除外、アルブミン・ヘパプラスチンテストは肝の合成能評価であり、いずれも循環の重症度指標ではない。