押しても消えない赤紫色―硝子圧ひとつで見抜く「紫斑」という皮疹

所見の整理

・45歳男性。2週前に両側下腿の皮膚病変に気付き、1週前から拡大している。 ・疼痛・瘙痒感はない。 ・分布は両側の下腿から足背にかけてである。 ・病変は平坦で隆起がない（触診で盛り上がりを触れない）。 ・圧迫しても赤紫色が消えない。

皮疹の種類をどう見分けるか

皮膚の病変（発疹）は、見た目と触った感触から「原発疹」（最初に現れる皮疹）と「続発疹」（原発疹に続いて生じる変化）に分類し、それぞれ名前が決められている。どの皮疹かを判断するには、主に次の2点を確かめる。 1) 隆起しているかどうか：平らな病変は「斑」の仲間（紅斑、紫斑、色素斑、白斑など）であり、盛り上がる病変は丘疹、結節、膨疹、水疱などである。 2) 圧迫すると色が消えるかどうか：ガラス板（スライドガラスなど）で病変を押して色の変化を見る方法を硝子圧法（ディアスコピー）という。赤い色が血管内の血液によるもの（充血・血管拡張）なら、押すと血液が押し出されて色が薄れる。赤い色が血管の外に漏れた血液（出血）によるものなら、押しても血液は移動しないので色は残る。 本例は「隆起しない」ので平坦な斑であり、「圧迫しても赤紫色が消えない」ので血管外への出血である。平坦で硝子圧で消えない赤紫色の斑、すなわち紫斑と判断できる。写真でも下腿から足背にかけて、大小さまざまな赤紫色の斑が多数散在しており、この判断と矛盾しない。

鑑別疾患への展開

紫斑と分かれば、次は原因の検討に進む。原因は大きく、①血小板の異常（特発性血小板減少性紫斑病、薬剤性、白血病・再生不良性貧血など骨髄疾患）、②凝固因子の異常（血友病、ビタミンK欠乏、肝障害、播種性血管内凝固など）、③血管壁の異常（IgA血管炎、老人性紫斑、ステロイド紫斑、壊血病など）に分けられる。下腿に左右対称に出やすいのは、立った姿勢で血管にかかる圧（静水圧）が高く、出血しやすいためである。本問はその手前の段階で、皮疹の名前を正しく言えるかを問うている。

原発疹と続発疹

原発疹：斑（紅斑、紫斑、色素斑、白斑）、丘疹、結節、腫瘤、水疱、膿疱、嚢腫、膨疹など。 続発疹：びらん、潰瘍、鱗屑、痂皮、亀裂、瘢痕、萎縮、苔癬化など。 毛細血管拡張は血管の変化として扱われ、平坦な赤色病変の鑑別として紅斑・紫斑と並べて問われることが多い。

紅斑・紫斑・毛細血管拡張の見分け方

・紅斑：真皮の血管が拡張・充血して赤く見える。硝子圧で消える。 ・紫斑：血管外への出血。硝子圧で消えない。 ・毛細血管拡張：拡張した細い血管が線状・網状に見える。硝子圧で消える。

紫斑の大きさによる呼び分け

・点状出血（ペテキア）：直径数mmまでの小さな点状の紫斑。血小板減少や血管炎でみられやすい。 ・斑状出血（エクキモーシス）：それより大きく広がった紫斑。凝固異常などでみられやすい。 ・血腫：さらに深部に血液がたまり盛り上がったもの。筋肉内や関節内の出血は凝固因子異常（血友病など）に特徴的である。

紫斑をみたときの検査

血小板数、プロトロンビン時間（PT）、活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）、フィブリノゲン、FDP・Dダイマーなどで、血小板・凝固・血管のどこに原因があるかを絞り込む。血小板も凝固も正常なら、血管炎（IgA血管炎など）や血管壁の脆弱性（老人性紫斑、ステロイド紫斑、ビタミンC欠乏）を考え、必要に応じて皮膚生検を行う。