輸液しても上がらない血圧―敗血症性ショックで次に手を伸ばす一本
第119回医師国家試験 C問題 第62問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，62～64の問いに答えよ。 58歳の男性。発熱と意識障害のため救急車で搬入された。 現病歴：昨日38.0℃の発熱があったため仕事を休み，市販の解熱鎮痛薬を内服して自宅で様子をみていた。今朝はベッドで横になったままで呼びかけに反応がなかったため，家族が救急車を要請した。 既往歴：21歳時に交通外傷のため左腎臓と脾臓を摘出した。 生活歴：会社員で事務作業が主体。喫煙歴はない。飲酒はビール350mL/日を週2回。52歳の妻，20歳台の息子2人と4人暮らし。ペットは飼育していない。ワクチン接種歴は確認できない。 家族歴：父は78歳時に心筋梗塞で死亡。同居している家族に特記すべきことはない。 現症：意識レベルはJCSⅢ-200。身長170cm，体重62kg。体温38.8℃。心拍数128/分，整。血圧76/52mmHg。呼吸数30/分。SpO2 91％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。皮膚は湿潤で著明な発汗を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めず，頭頸部にはその他の異常も認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝を触知しない。左側腹部に手術痕を認める。両側足趾に暗紫色の色調変化を認める。下腿に浮腫を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球490万，Hb 13.2g/dL，Ht 39％，白血球2,000（骨髄球5％，後骨髄球13％，桿状核好中球38％，分葉核好中球41％，好酸球0％，好塩基球0％，単球1％，リンパ球2％），血小板6.2万，PT-INR 1.4（基準0.9～1.1），フィブリノゲン426mg/dL（基準186～355），Dダイマー30μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：総蛋白5.9g/dL，アルブミン2.8g/dL，総ビリルビン2.7mg/dL，直接ビリルビン1.8mg/dL，AST 197U/L，ALT 149U/L，LD 351U/L（基準124～222），ALP 109U/L（基準38～113），γ-GT 60U/L（基準13～64），アミラーゼ44U/L（基準44～132），CK 460U/L（基準59～248），尿素窒素40mg/dL，クレアチニン2.1mg/dL，血糖98mg/dL，Na 130mEq/L，K 3.4mEq/L，Cl 101mEq/L，Ca 7.5mg/dL，乳酸28mg/dL（基準5～20）。CRP 30mg/dL。動脈血ガス分析（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）：pH 7.33，PaCO2 28Torr，PaO2 84Torr，HCO3－ 18mEq/L。 血液培養採取と同時に静脈路を確保し，輸液と抗菌薬投与を開始したが，血圧が低下した状態が続いている。
次に投与すべきなのはどれか。
- a.血小板製剤
- b.ニトログリセリン
- c.ノルアドレナリン
- d.グルココルチコイド
- e.重炭酸ナトリウム液
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
敗血症性ショックは、炎症性メディエーターによる末梢血管拡張と血管透過性亢進を主体とする血液分布異常性ショックです。初期治療は血液培養採取後の早期抗菌薬投与と晶質液による初期輸液で、それでも低血圧が続く場合は平均血圧65mmHg以上を目標にノルアドレナリンを第一選択として開始します。低用量ヒドロコルチゾンは輸液と血管収縮薬で循環が安定しない場合の追加治療であり、血小板輸血は出血や処置の有無に応じた基準で判断し、乳酸アシドーシスはpH 7.2以上なら重炭酸ナトリウムではなく循環の改善で是正します。ニトログリセリンのような血管拡張薬はショックを悪化させます。ショックの病態から治療薬を選ぶ考え方は、救急・集中治療のあらゆる場面で求められる基本です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・経過：58歳男性。前日に38.0℃の発熱が出現し、翌朝には呼びかけに反応しない状態になっている。1日足らずで急激に悪化した重症感染症の経過である。 ・背景：21歳時に外傷で脾臓（と左腎臓）を摘出しており、ワクチン接種歴は不明である。脾臓は血中の莢膜をもつ細菌を捕捉・処理する重要な臓器であり、脾摘後の患者は肺炎球菌などによる劇症型の敗血症（脾摘後重症感染症、OPSI：overwhelming post-splenectomy infection）をきたしやすい。 ・バイタルサイン：意識レベルJCSⅢ-200（昏睡に近い）、体温38.8℃、心拍数128/分、血圧76/52mmHg（平均血圧はおよそ60mmHg）、呼吸数30/分、酸素10L/分投与下でSpO2 91％。発熱・頻脈・頻呼吸・低血圧・意識障害がそろい、ショックと呼吸不全を伴う。qSOFA（呼吸数22/分以上、意識変容、収縮期血圧100mmHg以下）は3項目すべてを満たす。 ・身体所見：著明な発汗と皮膚の湿潤、両側足趾の暗紫色変化（末梢循環不全、あるいはDICに伴う電撃性紫斑病の初期像を思わせる）。 ・検査：白血球2,000と減少し、骨髄球・後骨髄球・桿状核好中球が出現する高度の左方移動を示す（重症細菌感染で好中球が消費され、骨髄から幼若な細胞が動員されている）。血小板6.2万、PT-INR延長、Dダイマー著増は播種性血管内凝固（DIC）を示唆する。AST・ALT・ビリルビン上昇（肝障害）、尿素窒素・クレアチニン上昇（腎障害。片腎であることを考慮しても上昇している）、CRP 30mg/dLの著明な炎症反応がある。乳酸28mg/dL（約3.1mmol/L）の上昇と、pH 7.33・HCO3－ 18mEq/L・PaCO2 28Torrの代謝性アシドーシス（呼吸性代償あり）は組織低灌流を反映する。
診断
感染を契機に多臓器障害（意識・呼吸・循環・凝固・肝・腎）をきたしており敗血症である。さらに輸液を行っても血圧が回復せず、乳酸値も2mmol/L（18mg/dL）を超えているため、Sepsis-3の定義で敗血症性ショックに当たる。脾摘の既往から、肺炎球菌などによる脾摘後重症感染症が強く疑われる。
設問の考え方
敗血症性ショックは、炎症性メディエーターによって末梢血管が拡張し、血管透過性も亢進する「血液分布異常性ショック」である。初期治療は、血液培養を採取したうえでの早期の抗菌薬投与と、晶質液による初期輸液（目安30mL/kgを3時間以内）である。本例のように十分な輸液をしても低血圧が続く場合は、平均血圧65mmHg以上を目標に血管収縮薬を開始する。その第一選択がノルアドレナリンである。次に行うべき治療は循環の立て直しであり、補助的治療（ステロイド、血液製剤、アシドーシス補正）はそれに続くか、適応を限って行うものである。
選択肢考察
- ×a. 血小板製剤
血小板6.2万とDICを疑わせる所見はあるが、現時点で出血はなく、ショックの改善には寄与しない。敗血症での血小板輸血は、出血がなければ1万/μL未満、出血リスクが高ければ2万/μL未満、活動性出血や手術・侵襲的処置を行う場合は5万/μL未満を目安に考慮される。本例はいずれにも該当せず、まず行うべき治療ではない。
- ×b. ニトログリセリン
ニトログリセリンは主に静脈系と冠動脈を拡張する硝酸薬で、狭心症発作や、血圧が保たれた急性心不全の前負荷軽減に用いる。本例は心原性ショックではなく、すでに血管拡張による低血圧の状態にあるため、投与すればさらに血圧が下がり禁忌に近い。
- ○c. ノルアドレナリン
ノルアドレナリンは主にα1受容体を刺激して末梢血管を収縮させ、β1作用で心収縮力も適度に保つ。敗血症性ショックの病態の中心である末梢血管拡張に直接対抗でき、ドパミンより不整脈が少なく予後も良好であることから、国内外の敗血症診療ガイドラインで第一選択の血管収縮薬とされる。初期輸液に反応しない低血圧に対し、平均血圧65mmHg以上を目標として速やかに開始する（中心静脈路の確保を待たず末梢静脈から始めてよい）。効果が不十分なら、バソプレシンの追加などを検討する。
- ×d. グルココルチコイド
敗血症性ショックでは相対的副腎不全を伴うことがあり、初期輸液と血管収縮薬を投与しても循環が安定しない場合に、低用量ヒドロコルチゾン（200mg/日程度）の投与が推奨されている（フルドロコルチゾンとの併用も選択肢とされる）。あくまで血管収縮薬で十分な効果が得られないときの追加治療であり、輸液の次に投与する薬剤としては即効性があり循環を直接支えるノルアドレナリンが優先される。
- ×e. 重炭酸ナトリウム液
本例の代謝性アシドーシスは、ショックによる組織低灌流で嫌気性代謝が進んだ結果の乳酸アシドーシスであり、pH 7.33と呼吸性代償もある。治療の本質は循環と酸素化を回復させることで、それにより乳酸は代謝されアシドーシスは改善する。低灌流による乳酸アシドーシスでpH 7.2以上の場合、重炭酸ナトリウムの投与は推奨されない（pH 7.2以下で急性腎障害を合併する場合に限り考慮される）。
敗血症・敗血症性ショックの定義（Sepsis-3）
・敗血症：感染症に対する生体反応の制御不全により、生命を脅かす臓器障害が生じた状態。SOFAスコアが感染前より2点以上上昇したもの。 ・敗血症性ショック：十分な輸液を行っても平均血圧65mmHg以上を保つために血管収縮薬が必要で、かつ血清乳酸値が2mmol/L（約18mg/dL）を超える状態。 ・qSOFA：呼吸数22/分以上、意識変容、収縮期血圧100mmHg以下のうち2項目以上で敗血症を疑うスクリーニング指標。
敗血症性ショックの初期治療の流れ
1. 血液培養（2セット以上）を採取し、できるだけ早く（1時間以内を目標に）広域抗菌薬を投与する。 2. 晶質液（乳酸リンゲル液などの細胞外液）で初期輸液を行う（30mL/kgを3時間以内が目安）。 3. 輸液に反応しない低血圧にはノルアドレナリンを開始し、平均血圧65mmHg以上を目標とする。 4. 不十分ならバソプレシンを追加し、さらに低用量ヒドロコルチゾンを考慮する。心機能低下を伴えばドブタミンなどの強心薬を検討する。 5. 乳酸値や毛細血管再充満時間などで組織灌流の改善を評価し、感染巣の検索とドレナージなどの感染源コントロールを行う。
ショックの分類と血管作動薬
・血液分布異常性ショック（敗血症、アナフィラキシー、神経原性）：末梢血管拡張が主体。敗血症にはノルアドレナリン、アナフィラキシーにはアドレナリン筋注。 ・心原性ショック：強心薬（ドブタミン）や補助循環。 ・循環血液量減少性ショック：輸液・輸血が基本。 ・閉塞性ショック（緊張性気胸、心タンポナーデ、肺塞栓）：原因の解除。
POINT
・敗血症性ショックは血液分布異常性ショックであり、治療の柱は抗菌薬・初期輸液・血管収縮薬である。 ・初期輸液に反応しない低血圧には、ノルアドレナリンを第一選択として平均血圧65mmHg以上を目指す。 ・ステロイド（低用量ヒドロコルチゾン）は、輸液と血管収縮薬で安定しない場合の追加治療である。 ・乳酸アシドーシスは循環の改善で是正するのが基本で、pH 7.2以上なら重炭酸ナトリウムは使わない。 ・脾摘後の急激に進行する敗血症は、脾摘後重症感染症（OPSI）を考える。