口の中はきれいなのに唾も飲めない―急性喉頭蓋炎は「見て」確かめる

所見と診断の整理

23歳男性。2日前からの咽頭痛・発熱が急速に悪化し、唾液を飲み込めないほどの嚥下痛と軽度の喘鳴がある。口蓋扁桃の腫脹はなく、咽頭後壁も軽い発赤のみである。症状の強さに比べて口腔内所見が乏しく、喘鳴を伴うことから、口からは見えない喉頭蓋の急性炎症、すなわち急性喉頭蓋炎が最も疑われる。

設問の考え方

急性喉頭蓋炎の確定診断は、腫脹・発赤した喉頭蓋（および披裂部など声門上部）を直接目で確認することで得られる。喉頭蓋は舌根の奥にあるため、通常の口腔内視診（舌圧子を使った観察）では見えない。そこで経鼻的に細い軟性ファイバースコープを挿入する喉頭内視鏡検査を行えば、ベッドサイドで短時間に、患者を仰臥位にすることなく喉頭蓋を観察できる。腫脹の程度や声門上部の気道の狭さも同時に評価でき、気道確保の必要性の判断にも役立つ。 一方、急性喉頭蓋炎では検査のための移動や仰臥位、咽頭への刺激そのものが気道閉塞を誘発する危険がある。したがって、時間がかかる検査や患者を検査室へ移す検査は、確定診断の手段として優先されない。なお舌圧子で舌根部を強く押し下げる操作も、喉頭の反射やけいれんを誘発しうるため慎重に行う。

急性喉頭蓋炎の検査

・喉頭内視鏡（軟性ファイバースコープ）：診断の第一選択。喉頭蓋の発赤・腫脹（高度になると球状に腫れる）、披裂部の腫脹、声門上部の狭窄を確認する。 ・頸部単純X線側面像：腫大した喉頭蓋が親指のように見える所見（thumb sign）が知られる。内視鏡が施行できない場合の補助的手段である。 ・頸部CT：喉頭蓋膿瘍や深頸部膿瘍の合併評価に用いる。気道の安全が確保されてから行う。 ・血液検査：白血球増多、CRP上昇など炎症反応の評価。

検査時の注意

・患者を仰臥位にしない、不必要に咽頭を刺激しない、検査室への移動は気道確保の準備が整ってから、が原則である。 ・小児では、泣かせるだけで気道閉塞が悪化することがあるため、観察そのものを手術室など気道確保が可能な場所で行うことがある。

治療

・入院管理とし、抗菌薬の静注、ステロイド投与、輸液、ネブライザーなどを行う。 ・呼吸困難が進行する場合は気管挿管を行い、挿管が困難なら輪状甲状靱帯切開・気管切開を行う。